与不良反应有关的担忧：

•骨折：在某些临床试验中，发现其他钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂会增加骨折的发生率。然而，恩帕格列净试验数据的荟萃分析未显示骨折风险增加（Ruanpeng 2017; Tang 2016）。

•生殖器霉菌感染：Empagliflozin可能会增加生殖器霉菌感染的风险（例如，外阴阴道真菌感染，外阴阴道念珠菌病，外阴阴道炎，念珠菌龟头炎，龟头炎）。有这些感染病史的患者处于更大的风险中。

•超敏反应：使用依帕格列净观察到超敏反应（例如，血管性水肿，皮疹，荨麻疹）；如果发生超敏反应，应立即停药并按指示进行治疗。以前对恩帕格列净有严重超敏反应的患者忌用。

•降压：可能由于血管内容量减少而引起症状性低血压，尤其是在肾功能不全（例如eGFR <60 mL / min / 1.73 m ² ），老年人，使用其他降压药（例如利尿剂，ACEI抑制剂或血管紧张素）的患者中受体阻滞剂[ARBs]或收缩压低者。在有低血压风险的患者开始使用前应评估其容量状态，并在耗尽后予以纠正；启动后监测低血压的体征和症状。

•酮症酸中毒：据报道，患有SGLT2抑制剂的1型和2型糖尿病患者患有酮症酸中毒（有些致命）。在某些情况下，患者的血糖水平正常或仅有中度升高（<250 mg / dL）（Bobart 2016; FDA 2015; Handelsman 2016）。在开始治疗之前，请考虑可能导致酮症酸中毒的风险因素（例如，胰腺胰岛素不足，剂量减少或停止胰岛素，热量限制，酗酒，广泛运动，心肌梗塞，中风，严重感染，手术，任何其他极端应激事件）（Handelsman 2016）。美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学会建议，在可能导致糖尿病性酮症酸中毒的事件发生之前至少24小时考虑停用SGLT2抑制剂（Handelsman 2016），而其他人建议停用3至5天（Bobart 2016）。出现恶心/呕吐，腹痛，全身不适和/或呼吸急促的患者应立即进行酮酸中毒评估；如果怀疑有酮症酸中毒，应中止治疗并及时治疗。

•乳酸性酸中毒： [美国盒装警告]：上市后的二甲双胍相关性乳酸性酸中毒导致死亡，体温过低，低血压和耐药性心律失常。起病通常很轻微，并伴有非特异性症状（例如不适，肌痛，呼吸窘迫，嗜睡，腹痛）；血乳酸水平升高（> 5 mmol / L）；阴离子间隙酸中毒（无酮尿或酮血症证据）；乳酸：丙酮酸比例增加;二甲双胍血浆水​​平通常> 5 mcg / mL。乳酸性酸中毒的危险因素包括肾功能不全，同时使用某些药物（例如碳酸酐酶抑制剂，如托吡酯），≥65岁，进行了影像学检查，对比，手术和其他程序，低氧状态（例如，急性心力衰竭），过量饮酒和肝功能不全。如果怀疑有乳酸性酸中毒，应立即中止治疗；建议立即进行血液透析。任何接受二甲双胍且有酸中毒证据但无酮酸中毒证据的糖尿病患者均应怀疑乳酸性酸中毒。患有脱水，灌注不足，败血症或低氧血症的患者应停止使用。食物和液体摄入受限的患者暂时停止治疗。积累和乳酸性酸中毒的风险随着肾功能损害的程度而增加。

•脂质异常：依帕列净可能引起LDL-C升高；监视LDL-C并根据需要进行处理。

•坏死性筋膜炎：接受依帕格列净治疗的患者会阴部坏死性筋膜炎（Fournier坏疽）是一种罕见但严重且可能致命的感染。评估出现发烧或不适，生殖器或肛周疼痛，压痛，红斑或肿胀的患者坏死性筋膜炎。中止发展为坏死性筋膜炎并立即开始治疗的患者。

•肾脏影响：依帕列净治疗急性肾损伤。在开始治疗之前，请考虑急性肾损伤的危险因素（例如血容量不足，慢性肾功能不全，心力衰竭，使用伴随药物[例如利尿剂，ACEI，血管紧张素受体阻滞剂或NSAID]）。暂时停止使用，以减少口服摄入或液体流失；如果发生急性肾损伤，请停止使用。可能还会出现其他肾功能异常（eGFR降低，血清肌酐升高）和与肾功能有关的不良反应。在EMPA-REG OUTCOME研究中，依帕格列净的给药引起eGFR的早期下降，而eGFR则在约4周后趋于稳定（Wanner 2016）。在开始治疗之前和治疗期间定期评估肾功能。

•尿路感染：已报告严重的尿道感染，包括尿道炎和肾盂肾炎，需要住院治疗；用SGLT2抑制剂（包括依帕列净）治疗会增加UTI的风险；监测尿路感染的体征和症状，并根据需要进行治疗。

•维生素B ₁₂浓度：长期服用二甲双胍与维生素B ₁₂缺乏症有关；通过长期治疗定期监测维生素B _12的血清浓度。在所有接受二甲双胍治疗的患者中，特别是患有周围神经病或贫血的患者，应考虑监测B ₁₂血清浓度（ADA 2019）。

与疾病有关的问题：

• 减肥手术：

–吸收改变：手术后使用IR片剂。鉴于胃旁路和袖式胃切除术手术产生的解剖学和运输学变化，吸收可能会改变。 ER片可能在胃搭桥或袖胃切除术后效果降低，这是由于胃搭桥术直接绕过胃和小肠近端胃，或者通过袖套胃切除术更快地排空胃和近端小肠（Mechanick 2013； Melissas 2013）。进行胃旁路手术（Roux-en-Y胃旁路手术[RYGB]）后，服用IR片剂可导致吸收增加（AUC0 _-∞增加21％）和生物利用度（增加50％）（Padwal 2011）。 不管是否使用二甲双胍，胃旁路手术（RYGB）引起的体重减轻后乳酸水平都会下降。只要保持正常的肾功能，就不需要在胃旁路手术后常规降低二甲双胍的剂量（Deden 2018）。

–脱水：在开始治疗之前评估，纠正和维持术后体液需求和体积状态，并密切监测患者的治疗时间；体液消耗和相关不良事件（例如低血压，体位性低血压，晕厥）已经发生。胃搭桥术，袖胃切除术和胃束带术后液体摄入可能会更加困难（Mechanick 2013）。

–血糖正常的糖尿病酮症酸中毒：在手术前3到5天停止治疗（Bobart 2016）。术后评估容量状况，热量摄入以及对糖尿病的治疗需求，如果2型糖尿病已缓解，则停止服用抗糖尿病药物。据报道，患有SGLT-2抑制剂的1型和2型糖尿病患者发生酮症酸中毒。在某些情况下，存在正常或仅中等程度的血糖升高（<250 mg / dL）（van Niekerk 2018）。危险因素包括胰岛素大量减少，热量限制，手术压力和感染。

•心力衰竭：二甲双胍可用于稳定的心力衰竭（HF）患者；避免在不稳定或住院的心力衰竭患者中使用（ADA 2019）。灌注不足引起的乳酸性酸中毒风险可能会增加。在美国心脏协会的科学声明中，二甲双胍已被确定为可能加重潜在的心肌功能障碍（幅度：严重）的药物（AHA [2016年]）。在心衰患者中使用二甲双胍可能会降低心衰并降低心衰患者的住院率（Crowley 2017; Eurich 2013）。

•肝功能不全：制造商建议通常避免由于可能发生乳酸性酸中毒而在肝功能不全的患者中使用。但是，在患有肝功能不全（包括肝硬化）的糖尿病患者中继续使用二甲双胍可能会与精心挑选的患者的生存获益相关（Brackett 2010; Crowley 2017; Zhang 2014）。

•肾脏损害：二甲双胍基本上被肾脏排泄；开始治疗前评估肾功能，此后定期使用eGFR评估肾功能；二甲双胍累积和乳酸性酸中毒的风险随肾功能不全的程度而增加。根据制造商的说法，对于eGFR <45 mL / min / 1.73 m ² ，ESRD或保持透析状态的患者，禁忌使用联合产品。使用可能影响肾功能（即影响肾小管分泌物）的伴随药物也可能影响二甲双胍的治疗。脱水和/或肾前性氮质血症的患者应停用二甲双胍。依帕格列净的血糖功效可能在肾功能不全时降低。在EMPA-REG OUTCOME试验中，依帕列净减少了eGFR≥30 mL / min / 1.73 m ²且接受常规护理的高心血管疾病风险的糖尿病患者发生或恶化的肾病（次要终点）的发生。事后分析表明，在基线肾功能不全（eGFR 30至<60 mL / min / 1.73 m ² ）的患者亚组中，肾脏的益处可能会持续存在（Wanner 2016）。额外的事后分​​析显示，eGFR 30至<45、45至<60和≥60mL / min / 1.73 m ^2的亚组在心血管疾病死亡率方面具有一致的优势（Wanner 2018）。但是，可能有必要进行其他试验来明确确定依帕列净是否可以改善肾功能不全患者的这些预后。

•与压力有关的状态：如果患者承受压力（发烧，外伤，感染，手术），可能需要中断和给药胰岛素。

并发药物治疗问题：

•药物-药物相互作用：可能存在潜在的显着相互作用，需要调整剂量或频率，附加监测和/或选择替代疗法。请查阅药物相互作用数据库以获取更多详细信息。

特殊人群：

•老年人：谨慎使用；二甲双胍相关的乳酸性酸中毒的风险随着年龄的增长而增加。

其他警告/注意事项：

•适当使用：不适用于糖尿病性酮症酸中毒（DKA）患者或1型糖尿病患者。

•乙醇的使用：指导患者避免过量的急性或慢性乙醇使用；乙醇可能会增强二甲双胍对乳酸代谢的作用。

•碘化造影剂：根据制造商的建议，对于eGFR 45至60 mL / min / 1.73 m ^2的患者，建议在碘化造影剂成像过程时或之前暂时停用二甲双胍。或有肝病，酒精中毒或心力衰竭的病史；或接受动脉内碘造影的患者。成像程序后48小时重新评估eGFR；如果肾功能稳定，则重新开始。另外，美国放射学会（ACR）指南建议，在无急性肾损伤（AKI）证据且eGFR≥30 mL / min / 1.73 m的患者中，在服用碘化造影剂之前或之后可使用二甲双胍² ; ACR指南建议患有已知AKI或严重慢性肾脏疾病（IV或V期[即eGFR <30 mL / min / 1.73 m ² ]）或正在接受动脉导管研究的患者暂时停用二甲双胍（ACR 2017）。

•患者教育：糖尿病自我管理教育（DSME）对于最大化治疗效果至关重要。

•手术程序：应在手术当天停用二甲双胍（所有其他口服降糖药应在手术或手术当天上午停用）（ADA 2019）。恢复正常的口服摄入量并确认肾功能正常后，重新开始。

血糖，HbA _1c （在血糖控制稳定且达到治疗目标的患者中至少每年两次;未达到治疗目标或治疗改变的患者每季度至少两次（ADA 2019）; LDL-C;肾功能（基线和以后每年一次）或有临床指征时）；容量状态（例如血压，血细胞比容，电解质）；血液学参数（每年）；血压；生殖器真菌感染，尿路感染和维生素B ₁₂ （长期接受长期治疗）；叶酸（如果怀疑是巨幼细胞性贫血）；如果酮症酸中毒的体征/症状（例如恶心/呕吐，腹痛，全身不适，呼吸急促），请通过直接测量血酮和动脉pH值（可以测定血清碳酸氢盐或尿酮）来确认诊断还不够）（AACE [Handelsman 2016]）

二甲双胍穿过胎盘（ADA 2019）。不建议在妊娠中期和中期使用恩帕格列净/二甲双胍组合产品。请参阅各个专着。

•与患者讨论与治疗有关的药物的具体用法和副作用。 （HCAHPS：在此住院期间，您是否曾服用过以前从未服用过的药物？在给您任何新药之前，医院工作人员多久告诉您该药的用途？医院工作人员多久描述一次药物的副作用？一种您可以理解的方式？）

•患者可能会经历过气体，体力或精力下降，头痛，鼻塞或喉咙痛。让患者立即向处方者报告液体和电解质问题的迹象（情绪变化，精神错乱，肌肉疼痛或无力，心跳异常，严重头晕，昏倒，心跳加快，口渴，癫痫发作，力量和精力下降，食欲不振，无法通过尿液或无法通过尿液量变化，口干，眼睛干燥，恶心或呕吐）;酸中毒的迹象（精神错乱，呼吸加快，心跳加快，心跳异常，严重的腹痛，恶心，呕吐，疲劳，呼吸急促或力量和精力损失）;乳酸性酸中毒的迹象（呼吸加快，心跳加快，心跳异常，呕吐，疲劳，气短，体力和精​​力严重丧失，头晕，感到寒冷，或肌肉疼痛或抽筋）;低血糖的迹象（头晕，头痛，疲劳，感觉虚弱，发抖，心跳加快，精神错乱，饥饿感增加或出汗）；肾脏问题的迹象（无法通过尿液，尿液中的血液，通过的尿液量变化或体重增加）;尿路感染的迹象（尿中有血，小便灼痛或疼痛，尿液过多，发烧，下腹痛或骨盆痛）；生殖器或直肠的疼痛，浮肿或感染迹象；阴道酵母菌感染；阴茎酵母菌感染；或严重的腹痛（HCAHPS）。

•向患者宣传明显的反应迹象（例如，喘息；胸闷；发烧；瘙痒；咳嗽严重；皮肤发蓝；癫痫发作；或面部，嘴唇，舌头或喉咙肿胀）。 注意：这不是所有副作用的完整列表。病人应咨询开处方的其他问题。

预期用途和免责声明：不应印刷并提供给患者。该信息旨在为医疗保健专业人员与患者讨论用药时提供简要的初步参考。在诊断，治疗和建议患者时，您最终必须依靠自己的判断力，经验和判断。