华法林说明书-出境医

肝脏需要合成凝血因子II（半衰期42至72小时），VII（半衰期4至6小时），IX和X（半衰期27至48小时）以及蛋白质C和S。这些凝血因子通过在蛋白质结构中的关键谷氨酸残基上加成羧基而被生物激活。在此过程中，“活性”维生素K被氧化转化为“非活性”形式，随后被维生素K环氧还原酶复合物1（VKORC1）重新活化。华法令竞争性地抑制了多单元VKOR复合物的亚基1，从而消耗了功能性维生素K储备，因此减少了活性凝血因子的合成。

吸收性

快速，完整

分配

0.14升/公斤

代谢

肝，主要通过CYP2C9；次要途径包括CYP2C8、2C18、2C19、1A2和3A4

基因组变异： 2C9（* 1 / * 2或* 1 / * 3）杂合的患者中S-华法林的清除率降低约37％，而功能等位基因降低的纯合性患者（* 2 / * 2，约减少70％）。 * 2 / * 3或* 3 / * 3）

排泄

尿液（92％），主要为代谢产物；最少的不变药）

可以在24至72小时内看到对INR的初步抗凝作用（Harrison 1997； O'Reilly 1968）。

注意：完全的治疗效果通常在开始后5到7天之间可见；取决于维生素K依赖性凝血因子的减少，尤其是凝血酶原（因子II），其半衰期为60到72小时（ACCP [Ageno 2012]； Crowther 1999； Kovacs 2003；制造商的标签）。

达到顶峰的时间

〜4小时

2至5天

半条命消除

20-60小时；平均：40小时；个人之间的差异很大

蛋白结合

99％

心肌梗塞：辅助减少心肌梗塞后全身性栓塞（例如反复发作的MI，中风）的风险

血栓栓塞并发症：预防和治疗因房颤或心脏瓣膜置换引起的血栓栓塞性疾病（例如，静脉，肺部）和栓塞并发症

使用限制：华法林对已建立的血栓没有直接作用，也不能逆转缺血性组织损伤。抗凝治疗的目标是防止已经形成的血栓进一步扩展，并防止继发性血栓栓塞性并发症，后者可能导致严重的并可能致命的后遗症。

对华法林或制剂中的任何成分过敏；出血倾向（例如活跃的胃肠道溃疡，从胃肠道，呼吸道或GU道出血的患者;脑动脉瘤;中枢神经系统出血;解剖主动脉瘤;脊柱穿刺及其他可能引起大量出血的诊断或治疗程序）;眼睛或中枢神经系统的近期或潜在手术；主要的区域性腰椎麻痹麻醉或创伤性手术，导致大而开放的表面；血液异常恶性高血压；心包炎或心包积液;细菌性心内膜炎;患有与违规可能性较高相关的状况的无监督患者；子痫/先兆子痫，先兆流产，怀孕（有机械心脏瓣膜的妇女高血栓栓塞风险除外）

注意：剂量必须个性化，建议使用机构规程（ACCP [Holbrook 2012]； Nutescu 2013）。如下所述，对华法令的反应受多种因素（例如年龄，器官功能）的影响。代谢的遗传变异（例如，CYP2C9和/或VKORC1基因）可影响华法林敏感性；但是，不建议进行常规基因检测（ACCP [Holbrook 2012]； CPIC [Johnson 2017]）。

口服：

初始剂量：大多数患者每天5 mg。取决于患者的具体因素，可以使用较低或较高的起始剂量（请参见下面的华法林起始诺模图示例）。尽管由于因子VII的消耗，首次给药后24到48小时内INR升高，但是这并不代表抗凝治疗，因为其他依赖维生素K的凝血因子具有更长的半衰期（例如，因子II ，IX和X）也必须耗尽。因此，在有高血栓栓塞风险的患者中，在开始使用华法林之前，可能需要与肠胃外抗凝剂重叠（“桥接”），直到达到稳定的治疗性INR为止（Wittkowsky 2018）。

**例如华法林发起诺模图靶向的2至3的INR范围（门诊病人或临床上稳定的住院患者）（改编自Wittkowsky 2018） ^一**
	预期对华法林^b不敏感的患者的标准剂量	减少对预期对华法令^c敏感的患者的剂量
^a剂量诺模图为估算初始华法林剂量和随后的调整提供了一个合理的起点，但不能代替临床判断。如果患者以前接受过华法令，则先前剂量需求的历史可用于指导治疗的重新开始。
^b通常开始使用“标准剂量”的患者包括其他未接受相互作用药物治疗的健康成年人。
^c预期对华法令更敏感的患者包括体弱，老年人或营养不良的成年人；患有肝脏疾病，肾脏疾病，心力衰竭或急性疾病；或正在接受已知会降低华法林新陈代谢的药物。
^d一些专家建议在开始的前两天以7.5或10 mg开始选择较年轻，否则健康的患者（ACCP [Holbrook 2012]）。对于以前接受过华法林治疗并需要大剂量或正在接受增加华法林代谢的药物的患者，较高的初始剂量也可能合适。但是，该诺模图尚未针对大于5 mg /天的起始剂量进行验证。
初始剂量	每天5毫克，连续3天^d	每天一次2.5毫克，连续3天
第4天早上检查INR
<1.5	每天7.5至10毫克，持续2至3天	每天5至7.5毫克，持续2至3天
1.5至1.9	每天5毫克，持续2至3天	每天2.5毫克，持续2至3天
2比3	每天2.5毫克，持续2至3天	每天1.25 mg，持续2至3天
3.1至4	每天1.25 mg，持续2至3天	每天0.5毫克，持续2至3天
> 4	保持到INR <3	保持到INR <3

维持：通常的维持剂量：每天2至10毫克。一旦INR在开始后是治疗性的和稳定的，随后的剂量需求可以通过使用维持剂量诺模图来指导（参见下面的华法林维持剂量诺模图示例）。 INR超出范围时，应至少每周检查一次，一旦达到治疗和稳定状态，则大约每4周检查一次。在慢性治疗中，INR值受INR测量前2至3天的给药剂量影响最大。

**华法林维^持剂量诺模图^a示例（改编自Hadlock 2018）**
^a与初始治疗诺模图一样，维持治疗诺模图必须与临床判断结合使用。
^b例如，INR目标为2至3且每周接受30 mg华法林（例如，在5天内以5 mg给药，在2天内以2.5 mg给药）的INR结果为1.4。每周剂量应增加10％至20％（例如，每天一次5毫克，每周增加至35毫克）。在检查INR的那天，可以考虑一次性补充剂量7.5 mg，然后在第二天开始新的维持剂量（例如每天5 mg）。
常规强度抗凝： INR目标2到3	高强度抗凝： INR目标2.5至3.5	建议调整华法林剂量
亚治疗（低）INR的调整–注意：如果引起亚治疗INR的因素是短暂的（例如，华法林剂量遗漏或维生素K摄入量暂时改变），请考虑一次性补充剂量后恢复先前的维持剂量，如果指示。
印度卢比<1.5	INR <2	•将每周维持剂量增加10至20％ ^b •考虑一次性补充剂量为每日维持剂量的1.5至2倍^b
INR 1.5至1.7	INR 2至2.2	•将每周维持剂量增加5％至15％ •考虑一次性补充剂量为每日维持剂量的1.5至2倍
INR 1.8至1.9	INR 2.3至2.4	•如果最后2个INR处于范围内，如果没有明确解释INR超出范围，并且如果临床医生认为INR并不代表血栓栓塞风险增加，则无需调整剂量为病人可能需要进行其他监视 •如果需要调整剂量，请将每周维持剂量增加5％至10％ •考虑一次性补充剂量为每日维持剂量的1.5至2倍
INR在治疗范围内
2至3印度卢比	INR 2.5至3.5	所需范围无需调整
高于治疗剂量（高）INR的调整–注意：如果引起INR升高的因素是短暂的（例如，维生素K摄入量的暂时变化，急性疾病，急性酒精摄入），请考虑在服药后恢复先前的维持剂量），并根据需要服用低剂量口服维生素K。
INR 3.1至3.2	INR 3.6至3.7	•如果最后2个INR处于范围内，如果没有明确解释INR超出范围，并且如果临床医生认为INR并不代表出血风险增加，则无需调整剂量对病人可能需要进行其他监视 •如果需要调整剂量，请将每周维持剂量降低5％至10％
INR 3.3至3.4	INR 3.8至3.9	•将每周维持剂量减少5％至10％
INR 3.5至3.9	INR 4至4.4	•考虑持有1剂 •将每周维持剂量减少5％至15％
INR> 4但≤10，无出血	INR> 4.5但≤10，无出血	•保持INR低于治疗范围上限 •将每周维持剂量减少5％至20％ •如果患者被认为有重大出血风险，请考虑低剂量口服维生素K
INR> 10，无出血	INR> 10，无出血	•保持INR低于治疗范围上限 •口服维生素K •将每周维持剂量减少5％至20％

根据指示的成人目标INR范围

适应症	目标INR范围	治疗时间
心脏的
心肌梗死伴左心室血栓或左心室血栓的高风险（例如，再灌注后48小时成像时射血分数<40％和严重的心尖室壁运动异常）（ACC / AHA [O'Gara 2013]； ACCP [Vandvik 2012] ）。注意：与抗凝剂联合使用时，抗血小板的选择和治疗心肌梗塞的疗程可能会有所不同；选择抗血栓治疗时要考虑出血和血栓事件的风险（ACCP [Vandvik 2012]； Lip 2019）。	2比3	心肌梗塞后3个月
心房颤动或房扑（AHA / ACC / HRS [2014年1月，2019年1月]）。注意：对于符合条件的非瓣膜性房颤患者，推荐使用口服口服抗凝剂而不是华法林（AHA / ACC / HRS [2014年1月，2019年1月]）。	2比3	不定
急性左室血栓引起的应激性（takotsubo）心肌病（ACCP [Vandvik 2012]）	2比3	3个月
瓣膜–注意：对于机械瓣膜，无限期推荐使用阿司匹林和华法林联用。对于手术放置的生物瓣膜，无限期建议使用阿司匹林治疗，并建议在头3到6个月内同时使用华法林。选择抗血栓治疗时，应考虑血栓栓塞的其他危险因素（例如，房颤，先前的血栓栓塞，左心室收缩功能障碍，高凝状态）。目标INR通常是在指示的可接受范围内的中心值，尤其是对于具有机械瓣膜的患者（AHA / ACC [Nishimura 2014，Nishimura 2017]）。
On-X机械性双叶主动脉瓣膜，无其他血栓栓塞危险因素（AHA / ACC [Nishimura 2017]； Puskas 2014）	第1个月至第3个月： 2比3 第4个月及之后： 1.5至2	不定
机械式双叶主动脉瓣（On-X除外）或当前的单斜盘主动脉瓣，无血栓栓塞的其他危险因素（AHA / ACC [Nishimura 2014，Nishimura 2017]）	2比3	不定
具有主动脉血栓栓塞风险因素的机械主动脉瓣或较老一代的机械主动脉瓣或机械二尖瓣（包括On-X瓣膜）（AHA / ACC [Nishimura 2014，Nishimura 2017]）	2.5至3.5	不定
手术放置的生物人工主动脉瓣或二尖瓣出血风险低（AHA / ACC [Nishimura 2014，Nishimura 2017]）	2比3	3至6个月
风湿性二尖瓣狭窄伴房颤，先前的全身性栓塞或左心房血栓（AHA / ACC [Nishimura 2014]）	2比3	不定
急性静脉血栓栓塞治疗–注意：对于符合条件的患者，与华法林相比，建议直接口服抗凝剂。当选择华法令进行长期治疗时，必须首先使用肠胃外抗凝剂作为桥梁，直到INR测量值达到治疗性和稳定性为止。在肠胃外抗凝治疗的第一天或第二天开始服用华法林，并重叠直至INR≥2至少2天。重叠的持续时间通常为4到5天（ACCP [Ageno 2012]）。华法林治疗的最佳持续时间取决于多种因素，例如引发事件，患者复发或出血的危险因素以及患者的喜好。如果建议采取无限期治疗，则应定期重新评估抗凝治疗的需求（ACCP [Kearon 2012，Kearon 2016]）。
引起静脉血栓栓塞（ACCP [Kearon 2012，Kearon 2016]）	2比3	至少3个月
静脉血栓栓塞，无缘无故（ACCP [Kearon 2012，Kearon 2016]； ISTH [Baglin 2012]）	2比3	至少3个月（不确定）
预防血栓形成
特发性或遗传性肺动脉高压（ACC / AHA [McLaughlin 2009]； ACCP [Klinger 2019]； ESC / ERS [Galiè2016]； Olsson 2014）– 注意：特发性或遗传性肺动脉高压患者应单独考虑抗凝治疗在考虑风险和收益后的动脉高血压。避免与硬皮病相关的肺动脉高压患者进行抗凝治疗（Hopkins 2019; Khan 2018; Olsson 2014）。	1.5至2.5	不定
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ACC / AHA [McLaughlin 2009]； ESC / ERS [Galiè2016]）	2比3	不定
抗磷脂综合征（ACCP [Holbrook 2012]； Erkan 2019）– 注意：抗磷脂综合征是一种自身免疫综合征，其特征是在存在持久抗磷脂抗体的情况下静脉或动脉血栓形成和/或妊娠流失。例单纯抗磷脂抗体，没有血栓栓塞病史，除非另一个迹象存在不应该接受抗凝治疗。在不存在抗凝作用的情况下，由于存在抗磷脂抗体，一小部分患者的PT / INR可能会在基线时延长。这不应该被认为是治疗效果。监测华法林的替代方法可能是必要的（Erkan 2019）。	2比3	不定
全髋关节置换术或髋部骨折手术– 注意：可以替代低分子量肝素或低剂量SubQ肝素（ACCP [Falck-Ytter 2012]。	2比3	最少10到14天，最多35天
全膝关节置换术– 注意：可以用作低分子量肝素或低剂量SubQ肝素的替代药物（ACCP [Falck-Ytter 2012]。	2比3	通常为10到14天，但如果存在多个或持续存在的危险因素，则最多考虑35天
肝素诱导的血小板减少症–注意：如果患者在诊断时服用华法林，应停止服用华法林，并应服用维生素K以逆转其作用。初始治疗应与肠胃外非肝素类抗凝剂配合使用。在用肠胃外非肝素抗凝剂稳定地抗凝并且血小板计数恢复后（例如，≥150×10 ⁹ / L或在患者基线处），可以开始使用华法林。起始剂量应每天≤5mg。胃肠外非肝素抗凝剂与华法林重叠≥5天，直至INR可以治疗。一些非肝素抗凝剂可能会升高INR，使解释变得复杂。在非肝素抗凝剂的作用消失后重新检查INR，以确保INR仍具有治疗性（ACCP [Linkins 2012]； ASH [Cuker 2018]）。
肝素诱导的血小板减少而无血栓形成（ACCP [Linkins 2012]； ASH [Cuker 2018]）	2比3	4周到3个月（ACCP [Linkins 2012]）。一些专家允许血小板计数恢复后停止抗凝治疗，这可能会导致病程缩短（ASH [Cuker 2018]）。
肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（ACCP [Linkins 2012]； ASH [Cuker 2018]）	2比3	最佳持续时间尚不明确。通常3到6个月（ACCP [Linkins 2012]； ASH [Cuker 2018]）。

抗凝剂之间的过渡：

从另一种抗凝剂向华法林过渡：注意：如果与华法林重叠，则阿哌沙班，达比加群，依多沙班和利伐沙班可以提高INR的复杂解释。为了最大程度地减少干扰，请在直接口服抗凝剂给药间隔即将结束时检查INR。

从阿哌沙班过渡到华法林：一些专家建议将阿哌沙班与华法林重叠≥2天，直到INR可以治疗。一种替代方法是停止阿哌沙班，在同一天开始服用华法林，并与肠胃外抗凝剂桥接，直到达到所需的INR（Leung 2019）。

从达比加群过渡到华法林：一种选择是停止达比加群，在同一天开始服用华法林，并与肠胃外抗凝剂桥接直到达到所需的INR（Leung 2019）。另一种选择是重叠两个代理。如果这样做，则华法林的起始时间基于以下概述的CrCl：

CrCl> 50 mL / min：在停用达比加群前3天开始服用华法林。

CrCl 30至50 mL / min：在停用达比加群前2天开始服用华法林。

CrCl 15至30 mL / min：在停用达比加群前1天开始服用华法林。

CrCl <15 mL /分钟：不应使用达比加群。

从埃多沙班向华法林过渡：

口服方案：对于每天一次服用edoxaban 60 mg的患者，将剂量减少至每天30 mg，并开始服用华法林。对于每天一次服用edoxaban 30 mg的患者，将剂量减少至每天一次15 mg，并开始服用华法林。一旦达到INR≥2稳定，请停止使用依多沙班。继续使用华法林（Leung 2019）。

肠胃外的选择：在下一次预定的edoxaban剂量时，停用edoxaban并开始肠胃外抗凝剂和华法林。一旦达到INR≥2稳定，则停用肠胃外抗凝剂；继续使用华法林。

从利伐沙班向华法林过渡：一些专家建议利伐沙班与华法林重叠≥2天，直到INR可以治疗。一种替代方法是停止利伐沙班，在同一天开始使用华法林，并与肠胃外抗凝剂桥接直到达到所需的INR（Leung 2019）。

从治疗剂量的肠胃外抗凝剂过渡到华法林：开始使用华法林并继续肠胃外抗凝剂，直到INR在治疗范围内（Hull 2019a; Wittkowsky 2018）。 注意：对于静脉血栓栓塞的治疗，将肠胃外抗凝剂与华法林重叠，直到INR≥2至少持续2天（重叠持续时间通常为4至5天）（ACCP [Ageno 2012]； Hull 2019b）。

从华法林过渡到另一种抗凝剂：

注意：一般而言，根据指征和血栓形成和出血的风险以及风险，在INR≤2时中断华法林并开始另一种抗凝剂是合理的（Leung 2019）。制造商的具体建议包括：

从华法林过渡到阿哌沙班：一旦INR降至<2（美国标签），请停止使用华法林并启动阿哌沙班。

从华法林向达比加群的过渡：一旦INR降至<2（美国标签），则停止华法林并开始达比加群。

从华法林过渡到edoxaban ：一旦INR下降到≤2.5（美国标签），就停止华法林并开始edoxaban。

从华法林过渡到利伐沙班：一旦INR降至<3（美国标签）或≤2.5（加拿大标签），则停止华法林并开始利伐沙班。

从华法林向肠胃外抗凝的过渡：当INR尽可能接近目标INR范围的下限时，停止华法林并开始肠胃外抗凝治疗（Wittkowsky 2018）。

> 60岁以上的患者倾向于需要较低的剂量以产生治疗水平的抗凝剂（由于华法林代谢模式的改变）。

注意：标签会根据成年患者的经验识别出可能会增加患者对华法林敏感性的遗传因素。具体而言，已确定分别负责华法林主要代谢和药效活性的蛋白质CYP2C9和VKORC1的遗传变异是与降低剂量需求和增加出血风险相关的诱因。基因分型测试是可用的，并且可以为抗凝治疗的启动提供指导。美国胸科医师学院建议不要使用常规药物基因组学测试来指导给药（Guyatt 2012）。对于因华法林治疗而导致的INR升高的治疗，请参见植物酮二酮专着或ACCP指南以获取更多信息（ACCP [Monagle 2012]）。

血栓栓塞并发症；预防和治疗：可用数据有限（ACCP [Monagle 2012]）：根据适应症个体化剂量以达到目标INR； INR主要是根据成人经验推算出来的；尽管可能会有一些例外，但对于大多数适应症而言，治疗目标INR为2.5（范围：2至3），对于低剂量预防，目标INR为1.7（范围：1.5至1.9）；有关更多信息，请参见参考范围，并咨询专家指南。婴儿，儿童和青少年：口服：

目标国际标准化比率（INR）在2到3之间（例如治疗） ：

第1天：初始剂量（如果基线INR为1至1.3）：每天一次0.2 mg / kg /天；最大剂量：10毫克/剂量；如果患者接受了Fontan手术（AHA [Giglia 2013]）或患有肝功能不全（Streif 1999），则应降低初始剂量0.1 mg / kg

第2至4天：额外的负荷剂量取决于患者的INR：

INR 1.1至1.3：重复初始负荷剂量

INR 1.4至1.9：剂量为初始负荷剂量的50％

INR 2至3：剂量为初始负荷剂量的50％

INR 3.1至3.5：剂量为初始负荷剂量的25％

INR> 3.5：按住药物直至INR <3.5，然后以先前剂量的50％重新开始

≥5天：维持剂量取决于患者的INR

INR 1.1至1.4：将剂量增加先前剂量的20％

INR 1.5至1.9：将剂量增加先前剂量的10％

INR 2至3：无变化

INR 3.1至3.5：将先前剂量降低10％

INR> 3.5：按住药物直至INR <3.5，然后以比前一剂量少20％的剂量重新开始

通常维持剂量：每天一次〜0.1 mg / kg /天；范围：0.05至0.34 mg / kg /天；毫克/千克/天的剂量与年龄成反比。在最大的儿科研究中（n = 319）（Streif，1999年），<12个月的婴儿平均剂量为0.33 mg / kg /天，而13至18岁的儿童平均剂量为0.09 mg / kg /天；这些患者大多数（华法林疗程的75％）使用的目标INR为2至3。总体而言，儿童需要平均剂量为0.16 mg / kg /天才能达到2到3的目标INR。在另一项研究（Andrew 1994）中，要使INR达到1.3到1.8，<12个月的婴儿（n = 2）每天需要0.24和0.27 mg / kg /天，但1岁以上的儿童平均需要0.08 mg / kg /天（范围：0.03至0.17 mg / kg /天）。 <5岁的儿童可能难以维持一致的抗凝治疗。接受苯巴比妥，卡马西平或肠内营养的儿童可能需要更高的维持剂量（Streif 1999）。

口服：有或没有食物时服用。华法林应每天大约在同一时间口服一次。在临床实践中，通常鼓励患者在当天晚些时候服用剂量，以促进实施在白天监测拜访中发现的所需剂量变化（Wittkowsky 2018）。

存放在15°C至30°C（59°F至86°F）下。避光。

Acalabrutinib：可能会增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

对乙酰氨基酚：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。连续多日每天对乙酰氨基酚的剂量超过1.3或2 g /天时，这种情况最有可能出现。 监测治疗

阿达木单抗：可能降低华法林的血清浓度。 监测治疗

具有抗血小板特性的药物（例如P2Y12抑制剂，NSAID，SSRI等）：可能会增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

酒精（乙基）：可能降低维生素K拮抗剂的血清浓度。更具体地说，已在重度饮酒的酒精患者中描述了这种作用（每天超过250克酒精，持续3个月以上）。酒精本身的作用尚不清楚。 监测治疗

别嘌醇：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

Alpelisib：可能降低CYP2C9底物的血清浓度（诱导剂高风险）。 监测治疗

胺碘酮：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。胺碘酮可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。处理：如果开始使用胺碘酮，则应密切监视患者以发现抗凝作用增强的证据。尽管尚未发布有关剂量调整的具体指南，但考虑将华法林剂量的经验性减少30％至50％。 考虑修改疗法

雄激素：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

抗凝剂：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

抗甲状腺药：可能削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

阿帕鲁胺：可能降低华法林的血清浓度。 监测治疗

阿瑞匹坦：可能降低华法林的血清浓度。 监测治疗

阿扎那韦：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

氮杂硫嘌呤：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

巴比妥类药物：可能会增加维生素K拮抗剂的代谢。管理：更密切地监控INR。巴比妥类药物开始使用或以增加剂量服用后，可能需要增加抗凝剂的剂量。巴比妥酸盐停药或剂量减少后，可能需要降低抗凝剂的剂量。 考虑修改疗法

苯溴马隆：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

比卡鲁胺：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。具体而言，可以增加维生素K拮抗剂的自由浓度。 监测治疗

联苯苄唑：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

胆汁酸螯合剂：可能会减少维生素K拮抗剂的吸收。 监测治疗

波生坦：可能会增加维生素K拮抗剂的代谢。 监测治疗

溴苯哌多：可能会增强抗凝剂的不良/毒性作用。 监测治疗

卡培他滨：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 考虑修改疗法

卡帕珠单抗：可增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

卡马西平：可能降低维生素K拮抗剂的血清浓度。处理：如果开始服用卡马西平/剂量增加，监测INR降低和维生素K拮抗剂的作用，或者如果停用卡马西平/剂量降低，监测INR升高和作用。可能需要调整华法林剂量。 考虑修改疗法

头孢菌素：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

Ceritinib：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

藜芦醇：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

氯甜菜碱：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

氯水合物：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

氯霉素（全身性）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。氯霉素（全身性）可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

硫酸软骨素：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

西咪替丁：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

氯吡格雷：可能会增强华法林的抗凝作用。 考虑修改疗法

氯西林：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。氯西林可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

Cobicistat：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

辅酶Q-10：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。辅酶Q-10可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

胶原酶（全身性）：抗凝剂可增强胶原酶（全身性）的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加注射部位瘀伤和/或出血的风险。 监测治疗

皮质类固醇（全身性）：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

蔓越莓：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

CYP2C9诱导剂（中度）：可能会降低CYP2C9底物的血清浓度（诱导剂高风险）。 监测治疗

CYP2C9抑制剂（中度）：可能会降低CYP2C9底物的代谢（使用抑制剂的高风险）。 监测治疗

达拉非尼（Dabrafenib）：可能会降低CYP2C9底物的血清浓度（诱导剂高风险）。管理：寻求CYP2C9底物的替代品。如果无法避免伴随治疗，请密切监测基质的临床效果（尤其是治疗效果）。 考虑修改疗法

Darunavir：可能降低华法林的血清浓度。 Darunavir可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

达沙替尼：可能会增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

Deferasirox：抗凝剂可能会增强Deferasirox的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加胃肠道溃疡/刺激或胃肠道出血的风险。 监测治疗

脱氧胆酸：抗凝剂可以增强脱氧胆酸的不良/毒性作用。具体而言，可能增加治疗区域内出血或瘀伤的风险。 监测治疗

Desirudin：抗凝剂可以增强Desirudin的抗凝作用。 考虑修改疗法

Desvenlafaxine：可能会增强维生素K拮抗剂的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 监测治疗

右旋哌醋甲酯：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

双氯西林：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

直接作用抗病毒剂（HCV）：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

双硫仑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

屈大麻酚：可能会增加华法林的血清浓度。具体而言，屈大麻酚可以将华法林从其蛋白质结合位点上取代，从而导致活性未结合药物的浓度增加。 监测治疗

决奈达隆：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

益康唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

Efavirenz：可能会降低维生素K拮抗剂的血清浓度。依法韦仑可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

Elexacaftor：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

恩杂鲁胺：可能会降低华法林的血清浓度。更具体地说，恩杂鲁胺可降低S-华法林对映体的浓度。管理：尽可能避免同时使用华法林和恩杂鲁胺。如果必须使用该组合，请进行额外的INR监测，因为可能降低血清浓度。 考虑修改疗法

厄洛替尼：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

红霉素（眼药）：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

依卡西平：可能降低华法林的血清浓度。具体而言，S-华法林的血清浓度可能会降低。 监测治疗

埃索美拉唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

雌激素衍生物：可能会降低抗凝剂的抗凝作用。更具体地说，某些雌激素和孕激素-雌激素组合的潜在促血栓作用可能抵消抗凝作用。管理：仔细权衡雌激素的潜在益处与促凝作用和血栓栓塞的潜在风险增加。在某些情况下，使用被认为是禁忌的。有关特定建议，请参阅相关指南。 例外：替勃龙。 考虑修改疗法

雌激素衍生物（避孕药）：可能削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。相反，某些产品还具有增强的抗凝作用。 考虑修改疗法

乙炔酸：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

Etotoin：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。维生素K拮抗剂可能会增加Ethotoin的血清浓度。处理：当启动或终止乙内毒素时，可能需要调整抗凝剂剂量。使用此组合时，应特别密切监视患者（INR和出血征兆/症状）。 考虑修改疗法

依托泊苷：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

依托泊苷磷酸酯：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

艾塞那肽：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

脂肪乳剂（鱼油和植物油）：可能会降低维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

脂肪乳剂（鱼油基）：可以增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

非诺贝特及其衍生物：可能会增强华法林的抗凝作用。非诺贝特及其衍生物可能会增加华法林的血清浓度。 考虑修改疗法

胡芦巴：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。处理：在接受维生素K拮抗剂的患者中寻找胡芦巴替代品。密切监视接受这些组合的患者，以观察INR的增加和维生素K拮抗剂的全身作用（尤其是容易瘀伤和出血）。 考虑修改疗法

纤维酸衍生物：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

氟尿苷：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。管理：在接受或接受维生素K拮抗剂的患者中开始或停止氟尿苷治疗时，应密切监测INR和出血征兆/症状。可能需要调整抗凝剂剂量。 考虑修改疗法

氟氯西林：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。氟氯西林可降低维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

氟康唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 考虑修改疗法

氟尿嘧啶（全身性）：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 考虑修改疗法

氟尿嘧啶（局部用）：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

Fosamprenavir：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

Fosaprepitant：可能会降低华法林的血清浓度。活性代谢产物aprepitant可能是造成这种效应的原因。 监测治疗

苯妥英钠：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。维生素K拮抗剂可能会增加去甲苯妥英的血清浓度。处理：当开始或停用苯妥英钠时，可能需要调整抗凝剂剂量。使用此组合时，应特别密切监视患者（INR和出血征兆/症状）。 考虑修改疗法

印度乳香：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

夫西地酸（全身性）：可增加维生素K拮抗剂的血清浓度。处理：与全身性夫西地酸一起使用时，可能需要调整维生素K拮抗剂的剂量。使用这种组合的患者应受到更密切的监测，以发现出血迹象并确定适当的剂量。 考虑修改疗法

吉非替尼：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

吉西他滨：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

银杏叶：可能增强维生素K拮抗剂的不良/毒性作用。管理：请考虑避免使用这种代理组合。如果同时使用维生素K拮抗剂和银杏叶，请监测出血的体征和症状。 考虑修改疗法

人参（美国人）：可能会降低华法林的血清浓度。 监测治疗

胰高血糖素：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

葡萄糖胺：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

谷氨酰胺：可能会增加维生素K拮抗剂的代谢。 考虑修改疗法

绿茶：可能会增强华法林的不良/毒性作用。特别地，由于绿茶可能的抗血小板作用，可能会增加出血的风险。绿茶可能会削弱华法林的抗凝作用。 监测治疗

灰黄霉素：可能会降低维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

血红素：可增强抗凝剂的抗凝作用。 避免合并

草药（抗凝/抗血小板特性）（例如，苜蓿，茴香，越桔）：可能会增强抗凝剂的不良/毒性作用。可能会流血。管理：尽可能避免这种组合。如果同时使用，则应加大努力监测不良影响（例如，出血，瘀伤，中枢神经系统出血引起的精神状态改变）。 考虑修改疗法

HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 例外： AtorvaSTATin。 监测治疗

依鲁比妥单抗-硫沙坦：抗凝剂可能会增强依鲁比妥单抗/硫沙坦的不良/毒性作用。两种药物都可能导致出血风险增加。 监测治疗

依鲁替尼：可能会增强抗凝剂的不良/毒性作用。 监测治疗

异环磷酰胺：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

伊马替尼：可能增强华法林的抗凝作用。伊马替尼可能会降低华法林的代谢。 考虑修改疗法

Inotersen：可增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

干扰素（Alfa）：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

伊曲康唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

伊维菌素（全身性）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

酮康唑（系统性）：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

兰索拉唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

来氟米特：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。来氟米特可能减弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

莱特莫韦：可能会降低华法林的血清浓度。 监测治疗

左卡尼汀：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

左旋米那普仑：可能增强维生素K拮抗剂的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 监测治疗

利马前列素：可能会增强抗凝剂的不良/毒性作用。出血的风险可能会增加。 监测治疗

Lomitapide：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

洛匹那韦：可能会降低华法林的血清浓度。 监测治疗

Lumacaftor：可能会降低CYP2C9底物的血清浓度（高风险的抑制剂或诱导剂）。 Lumacaftor可能会增加CYP2C9底物的血清浓度（抑制剂或诱导剂的高风险）。 监测治疗

大环内酯类抗生素：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 例外：非达索霉素；罗红霉素;螺旋霉素。 监测治疗

舞茸：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

薄荷醇二磷酸酯：可能减弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

Menatetrenone：可能减弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

巯基嘌呤：可能削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

哌醋甲酯：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

Metreleptin：可能会降低华法林的血清浓度。甲氨蝶呤可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

MetroNIDAZOLE（全身性）：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。管理：考虑与这些药物同时治疗的替代方法。如果无法避免同时进行治疗，请考虑减少维生素K拮抗剂的剂量并监测INR /出血增加。 考虑修改疗法

咪康唑（口服）：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

咪康唑（局部用药）：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 考虑修改疗法

MiFEPRIStone：可能会增强抗凝剂的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 避免合并

Milnacipran：可能增强维生素K拮抗剂的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 监测治疗

米氮平：可能增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

多种维生素/氟化物（与ADE一起使用）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

多种维生素/矿物质（含ADEK，叶酸，铁）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。多种维生素/矿物质（含ADEK，叶酸，铁）可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

多种维生素/矿物质（含AE，无铁）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

纳夫西林：可能减弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。管理：考虑选择替代抗生素。如果开始/增加剂量的那夫西林，监测治疗效果是否下降以及是否需要调整口服抗凝剂的剂量，如果停止/降低剂量的那夫西林，则监测效果是否增强。 考虑修改疗法

奈非那韦：可能降低华法林的血清浓度。奈非那韦可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

新霉素：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

奈韦拉平：可能减弱华法林的抗凝作用。 监测治疗

Nintedanib：抗凝剂可能会增强Nintedanib的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 监测治疗

非甾体类抗炎药（COX-2选择性）：可以增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

非甾体类抗炎药（非选择性）：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。管理：尽可能考虑使用此组合的替代方案。如果必须使用该组合物，则应密切监测凝血状态，并建议患者及时报告任何出血或瘀伤迹象。 考虑修改疗法

奥贝胆酸：可能会降低华法林的抗凝作用。 监测治疗

奥比妥单抗：抗凝剂可能会增强奥比妥单抗的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加发生严重出血相关事件的风险。 监测治疗

奥卡西汀：抗凝剂可能会增强奥卡西汀的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血相关事件的风险。处理：对于血小板计数低于50,000 / uL的患者，应避免将抗凝剂与奥美他汀同时使用。 避免合并

Omega-3脂肪酸：可以增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

奥美拉唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

奥利万星：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

奥利万星：可能会降低抗凝剂的治疗效果。具体而言，奥利万星可能会人为地增加通常用于监测抗凝药有效性的实验室测试结果，这可能会导致减少抗凝药剂量的错误决定。 监测治疗

奥利司他：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

Oxatomide：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 避免合并

青霉素：可能会增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 例外：双氯西林；纳夫西林。 监测治疗

戊聚糖多硫酸钠：可以增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

己酮可可碱：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

苯妥英钠：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。维生素K拮抗剂可能会增加苯妥英的血清浓度。处理：当开始或停用苯妥英钠时，可能需要调整抗凝剂剂量。使用此组合时，应特别密切监视患者（INR和出血征兆/症状）。 考虑修改疗法

苯乙二酮：可能会削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

泊沙康唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

孕激素：可能会降低抗凝剂的治疗效果。更具体地说，某些孕激素和孕激素-雌激素组合的潜在血栓形成作用可能抵消抗凝作用。管理：仔细权衡孕激素的潜在益处与促凝作用和血栓栓塞的潜在风险增加之间的关系。在某些情况下，使用被认为是禁忌的。有关特定建议，请参阅相关指南。 考虑修改疗法

孕激素（避孕药）：可能削弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。相反，某些产品还具有增强的抗凝作用。处理：如果可能，应避免使用激素避孕药和香豆素衍生物，以消除血栓栓塞性疾病的风险。考虑使用其他非激素类避孕药。 考虑修改疗法

鸟嘌呤：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

扑热息痛：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。连续几天连续服用较高剂量（相当于对乙酰氨基酚的剂量超过1.3至2 g /天）时，很可能出现这种情况。 监测治疗

普罗帕酮：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

前列环素类似物：可能增强抗凝剂的不良/毒性作用。具体而言，这些药物的抗血小板作用可能导致组合出血的风险增加。 监测治疗

QuiNIDine：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。请注意，面对增加的出血，INR / PT可能不变。 监测治疗

QuiNINE：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

喹诺酮类：可能会增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

雷尼定：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

瑞戈非尼：华法林可增强瑞戈非尼的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 监测治疗

Revaprazan：可能减弱华法林的抗凝作用。 监测治疗

利巴韦林（全身用药）：可能减弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

利福霉素衍生物：可能会增加维生素K拮抗剂的代谢。 监测治疗

利福喷汀：可能会降低CYP2C9底物的血清浓度（诱导剂高风险）。 监测治疗

利托那韦：可能降低华法林的血清浓度。 监测治疗

RomiDEPsin：可能增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

罗红霉素：可能会增强华法林的抗胆碱作用。 监测治疗

鲁卡帕利：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

水杨酸盐：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 例外： Salsalate。 考虑修改疗法

水杨酸盐：可能会增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

水杨酸酯（局部用）：可能会增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

沙奎那韦：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

环硅酸钠锆：可能会增加华法林的血清浓度。处理：将环硅酸锆钠和华法林分开给药至少2小时。如果需要同时给药，请监测华法林毒性的体征和症状（例如，INR升高，出血）。 考虑修改疗法

SORAfenib：可能增强华法林的抗凝作用。 SORAfenib可能会增加华法林的血清浓度。管理：可能需要调整华法林剂量。在索拉非尼治疗期间（尤其是在开始或停止治疗时）增加INR监测的频率，并增加对出血迹象和症状的监测。 考虑修改疗法

圣约翰草：可能会增加维生素K拮抗剂的代谢。 考虑修改疗法

链激酶：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 避免合并

硫糖铝：可能减弱维生素K拮抗剂的抗凝作用。硫糖铝可能会降低维生素K拮抗剂的血清浓度。具体而言，硫糖铝可能会降低维生素K拮抗剂的吸收。处理：在硫糖铝前至少2小时使用维生素K拮抗剂。 考虑修改疗法

Sugammadex：可增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

磺胺吡raz：可能会降低维生素K拮抗剂的代谢。磺胺吡raz酮可能会降低维生素K拮抗剂的蛋白质结合。 考虑修改疗法

磺胺类抗生素：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 考虑修改疗法

磺脲类：可增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。维生素K拮抗剂可能会增强磺脲类药物的降血糖作用。 监测治疗

Sulodexide：可增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

他莫昔芬：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 避免合并

Tegafur：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。管理：开始或停止联合治疗时，密切监测INR和出血迹象/症状。可能需要调整抗凝剂剂量。 考虑修改疗法

特拉万星：可能会降低抗凝剂的治疗作用。具体而言，特拉万星可能会人为地增加通常用于监测抗凝药有效性的实验室测试结果，这可能会导致减少抗凝药剂量的错误决定。 监测治疗

特立氟胺：可能会降低华法林的血清浓度。 监测治疗

四环素：可能会增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

溶栓剂：可增强抗凝剂的抗凝作用。处理：参见完整的药物专论，了解在口服抗凝剂治疗期间使用阿替普酶治疗急性缺血性中风的指南。 监测治疗

甲状腺产品：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

替勃龙：可能会增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

Tigecycline：可能会增加华法令的血清浓度。 监测治疗

Tipranavir：可能会增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

烟草（烟熏）：可能会降低华法林的血清浓度。 监测治疗

托特罗定：可能增强华法林的抗凝作用。 监测治疗

托瑞米芬：可以增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

托塞米：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

TraMADol：可能增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

曲尼司特（全身性）：可能会增强华法林的不良/毒性作用。曲尼司特（全身性）可能会削弱华法林的治疗效果。 监测治疗

TraZODone：可能减弱华法林的抗凝作用。 监测治疗

三环类抗抑郁药：可能会增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

尿激酶：可增强抗凝剂的抗凝作用。 避免合并

丙戊酸盐产品：可能会降低华法林的蛋白质结合。 监测治疗

Vemurafenib：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

Venetoclax：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

文拉法辛：可能会增强维生素K拮抗剂的不良/毒性作用。具体而言，可能会增加出血的风险。 监测治疗

维生素E（全身性）：可以增强抗凝剂的抗凝作用。 监测治疗

Vorapaxar：可能增强抗凝剂的不良/毒性作用。更具体地说，预期这种组合会增加出血的风险。 避免合并

伏立康唑：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

伏立诺他：可能会增强维生素K拮抗剂的抗凝作用。 监测治疗

Zafirlukast：可能会增加维生素K拮抗剂的血清浓度。 监测治疗

Zileuton：可能会增加华法林的血清浓度。 监测治疗

出血是华法林的主要不良反应。几乎任何地方都可能发生出血。风险取决于多个变量，包括抗凝强度和患者易感性。

1％至10％：

血液和肿瘤：大出血（≤5％； INR 2.5至4.0通常与更多出血有关）

频率未定义：

心血管疾病：紫趾综合症，全身性胆固醇微栓塞，血管炎

中枢神经系统：寒冷

皮肤病：脱发，大疱疹，皮炎，瘙痒，皮肤坏死，荨麻疹

胃肠道：腹痛，腹胀，腹泻，消化不良，肠胃气胀，恶心，呕吐

血液和肿瘤：轻微出血

肝：肝炎

超敏反应：过敏反应，超敏反应

肾：急性肾衰竭（肾小球完整性改变或有肾脏疾病史的患者）

呼吸道：气管支气管钙化

<1％，售后和/或病例报告：皮肤或其他组织的坏疽，皮肤坏死，血管钙化（尿毒症钙化和钙化不良）

与不良反应有关的担忧：

•急性肾损伤：有肾脏疾病病史或肾小球完整性改变的患者可能发生急性肾损伤，可能是由于过度的抗凝和血尿所致。

•过敏/超敏反应：可能引起超敏反应，包括过敏反应；过敏性疾病患者慎用。

•出血： [US Boxed Warning]：可能导致严重或致命的出血。对所有接受治疗的患者进行定期的INR监测。用华法林疗法达到的INR水平可能会受到药物治疗，饮食调整和/或其他因素（例如吸烟）的影响。出血的风险因素包括高强度抗凝（INR> 4），年龄（≥65岁），可变INR，胃肠道出血史，高血压，脑血管疾病，严重心脏病，贫血，严重糖尿病，恶性肿瘤，创伤，肾功能不全，真性红细胞增多症，血管炎，开放性伤口，PUD病史，留置导管，经期和产后妇女，药物相互作用，长期治疗或已知的CYP2C9活性遗传缺陷。 必须指导患者报告出血，事故或跌倒以及任何新的或已停药的药物，草药或替代产品，或吸烟或饮食习惯的重大变化。抗凝可能会发现无法识别的出血部位（例如结肠癌）。

•钙化预防：据报告患有或未患有终末期肾脏疾病的患者都发生致命性和严重的钙化预防（钙尿毒症动脉硬化症）。如果确诊患有钙减少症，请停止治疗并适当治疗钙减少症。考虑其他抗凝治疗。

•皮肤坏死/坏疽：由于矛盾的局部血栓形成，皮肤和其他组织可能发生坏死或坏疽（<0.1％）；发病通常在治疗的最初几天之内，并且经常局限于四肢，乳房或阴茎。蛋白C或S缺乏症患者增加这种作用的风险。如果需要抗凝治疗，可以考虑选择其他疗法。

•动脉粥样硬化/胆固醇微栓塞：华法林疗法可能释放动脉粥样斑块栓塞；症状取决于栓塞部位，最常见的是肾脏，胰腺，肝脏和脾脏。在某些情况下可能导致坏死或死亡。胆固醇微栓塞引起的“紫色足趾”综合征很少用香豆素类抗凝剂描述。通常，这种情况会在治疗几周后发生，并可能以脚底和侧面的深色，紫色，斑点状变色呈现。胆固醇微栓塞的其他表现可能包括皮疹；网状活体;坏疽;下肢突然剧烈疼痛；腹部，胁腹或背部疼痛；血尿，肾功能不全；高血压;脑缺血脊髓梗塞;或其他血管受损的症状。

与疾病有关的问题：

•减肥手术：术后出血的高风险：胃旁路手术和袖胃切除术后应立即避免使用华法林。出血，再入院和死亡的重大风险（Bechtel 2013）。几项研究观察到术后华法林剂量减少，并在术后6至12个月恢复到术前剂量（Irwan 2013; Schullo-Feulner 2014; Steffen 2015; Strong 2018）。剂量需求的变化可能是多因素的，但最有可能是由于恢复完全固体摄入的时间所引起的变化以及随之而来的含维生素K食物的摄入发生变化。在术后早期和手术后直至一年或营养或补充剂发生重大变化时，应密切监测INR。

•饮食不全：饮食时间过长（维生素K缺乏症）的患者慎用。

•肝素诱导的血小板减少症：肝素诱导的血小板减少症和静脉血栓栓塞的患者慎用；开始使用华法林或停止使用肝素后继续发生肢体缺血，坏死和坏疽。华法林单一疗法在肝素诱导的血小板减少症的初始治疗中是禁忌的。华法林起初抑制蛋白C的合成，可能会加速潜在的活性血栓形成过程。

•肝功能不全：不论病因如何，肝功能的下降都可能损害凝血因子的合成，从而导致华法林敏感性增加。

•感染：急性感染或活动性结核病或正常胃肠道菌群破坏的患者慎用；抗生素和发烧可能会改变对华法林的反应。

•肾功能不全：肾功能不全的患者慎用。肾功能不全的患者有较高的出血素质风险；建议经常进行INR监测。

•甲状腺疾病：甲状腺疾病患者慎用；华法林反应性可能会增强（ACCP [Ageno 2012]）。

并发药物治疗问题：

•药物-药物相互作用：可能存在潜在的显着相互作用，需要调整剂量或频率，附加监测和/或选择替代疗法。请查阅药物相互作用数据库以获取更多详细信息。

特殊人群：

•老人：老人可能对抗凝治疗更敏感。

•CYP2C9和/或VKORC1具有基因组变异的患者：CYP2C9 * 2或* 3等位基因的存在和/或维生素K氧化还原酶（VKORC1）基因的多态性可能对华法令敏感（例如，达到治疗所需的较低剂量）抗凝）。据报告* 2等位基因在非裔美国人和高加索人中的发生频率分别为4％至11％，而* 3等位基因的频率分别为2％至7％。其他变异的2C9等位基因（例如* 5，* 6，* 9和* 11）也与华法林代谢降低有关，因此可能增加对华法林的敏感性，但少得多。这些患者可能需要较低的剂量。基因测试可能有助于确定适当的剂量。

其他警告/注意事项：

•适当使用：手术患者：如果需要在手术前暂时中断治疗，请在手术前约5天停药；当有足够的止血效果时，可在术后约12至24小时重新采用华法林疗法。是否决定通过手术安全地继续进行华法林治疗以及是否有必要桥接抗凝药物取决于围手术期出血的风险和血栓栓塞的风险。如果血栓栓塞的风险升高，请考虑将华法林与其他抗凝剂（例如普通肝素或低分子量肝素）桥接起来（ACCP [Ageno 2012]）。

•患者选择：在选择适合该治疗方法的患者时要格外小心；确保患者的配合，尤其是酗酒，非法吸毒，痴呆或精神病患者的配合；遵守常规实验室监控的能力至关重要。

凝血酶原时间，INR；分血器;在开始治疗前可考虑CYP2C9和VKORC1的基因分型；但是，不建议进行常规基因检测（ACCP [Holbrook 2012]； CPIC [Johnson 2017]）。

INR监测频率：在开始使用华法林期间，每天对住院患者进行INR监测，对于非住院患者则每1-3天监测INR。开始华法林治疗后，在治疗的第一周应每2至3天监测INR。一旦达到对治疗的稳定反应，INR监测的频率可能会降低：在前1到2周每周一次，然后每2周一次，然后在以后每月一次。非常稳定和可靠的患者可能需要每12周进行一次监护（Wittkowsky 2018）。

通过临床环境监测的示例频率（改编自Wittkowsky 2018） ^一
开始治疗	监测频率
^一个例子，这些建议不能代替临床判断;可能需要更频繁地监视。
住院开始	日常。
出院后	如果稳定，则在3至5天内。如果不稳定，请在1到3天内。
门诊灵活启动	每天到第4天，然后在3-5天内。
门诊平均每日剂量方式	每隔3至5天，直到INR达到治疗范围的下限，然后在1周内。
治疗的第一个月	至少每周一次。
维持疗法	监测频率
医疗稳定的住院病人	每1至3天。
医疗不稳定的住院病人	日常。
出院后	如果稳定，则在3至5天内。如果不稳定，请在1到3天内。
对医学稳定且可靠的患者进行常规随访	每4至12周。
医学不稳定或不可靠患者的常规随访	每1至2周。
今天举行的剂量显着过度抗凝	在1至2天内重新检查。
今日剂量调整	1-2周内重新检查。
剂量调整≤2周前	在2至4周内重新检查。

华法林穿过胎盘；胎儿血浆中的浓度与母体值相似。早孕期接触后有致畸作用的报道，可能包括香豆素胚胎病（鼻发育不全和/或斑点状骨phy；也可能出现肢体发育不全）。在任何妊娠期暴露后，也已观察到胎儿发生CNS不良事件，并可能包括CNS异常（包括腹中线发育异常，背中线发育异常）。也可能发生自然流产，胎儿出血和胎儿死亡。怀孕期间禁止使用，除非患有机械性心脏瓣膜的女性有较高的血栓栓塞风险。有先兆流产，子痫或先兆子痫的妇女也禁止使用。建议打算怀孕的妇女进行频繁的妊娠试验，一旦确定怀孕就应立即更换调整剂量的肝素或低分子量肝素（LMWH），或在使用之前先使用调整剂量的肝素或LMWH代替华法林。概念。

对于具有高风险机械心脏瓣膜的孕妇，应将华法林治疗的益处与可用治疗的风险进行讨论（ACCP [Bates 2012]； AHA / ACC [Nishimura 2014]）；在可能的情况下，应避免在头三个月（ACCP [Bates 2012]）和接近分娩时使用华法林（ACCP [Bates 2012]； AHA / ACC [Nishimura 2014]）。如果可以用≤5mg /天的剂量达到治疗性INR，则可以考虑在孕早期使用华法林（AHA / ACC [Nishimura 2014]）。调整剂量的LMWH或调整剂量的肝素可在整个妊娠期间使用，或直到妊娠第13周时才可使用华法林治疗。 LMWH或肝素应在分娩时恢复。对于血栓栓塞风险很高的妇女（二尖瓣位置或血栓栓塞病史的较老一代机械假体），华法林可在整个妊娠期间使用，并在短期内用LMWH或肝素替代；还建议使用小剂量阿司匹林（ACCP [Bates 2012] AHA / ACC [Nishimura 2014]）。需要长期使用华法林抗凝治疗并且正在考虑怀孕的妇女，应尽可能在受孕前进行LMWH替代。如果无法进行抗Xa监测，则不要在有机械瓣膜的孕妇中使用LMWH治疗（AHA / ACC [Nishimura 2014]）。选择治疗方法时，应考虑胎儿结局（即妊娠流产，畸形），母亲结局（即VTE，出血），治疗负担和母亲偏好（ACCP [Bates 2012]）。

在具有生殖潜力的女性中使用之前，评估其怀孕状况。具有生殖潜力的女性在治疗期间和最后一次给药后1个月内应使用有效的避孕方法。

这种药是干什么用的？

•用于治疗血块。

•用于稀释血液，以免形成凝块。

•用于降低某些人心脏病发作，中风和死亡的机会。

该药物的其他副作用：如果您有以下任何迹象，请立即与您的医生交谈：

•像呕吐的血液或看起来像咖啡渣的呕吐而流血；咳血；尿中有血；黑色，红色或柏油色的凳子；牙龈出血；阴道异常出血；无故或不断增大的瘀伤；或任何严重或持续的出血。

•肾脏问题，例如无法通过尿液，尿液中的血液，尿液通过量的变化或体重增加。

•严重的脑血管疾病，例如一侧力量的变化大于另一侧，说话或思考困难，平衡变化或视力变化。

•DVT，如水肿，发热，麻木，肤色改变或四肢疼痛。

•胸痛

•严重头晕

•传出

•水肿

•剧烈头痛

•皮肤变色为黑色或紫色

•体温变化

• 疼痛

•力量和精力严重丧失

•有明显反应的迹象，例如喘息；胸部紧迫感;发热;瘙痒咳嗽得厉害;皮肤呈蓝色；癫痫发作或面部，嘴唇，舌头或喉咙肿胀。

注意：这不是所有副作用的完整列表。如有疑问，请咨询您的医生。

消费者信息使用和免责声明：此信息不应用于决定是否服用该药物或任何其他药物。只有医疗保健提供者才具有知识和培训，可以决定哪种药物适合特定患者。该信息不支持任何安全，有效或经批准可用于治疗任何患者或健康状况的药物。这只是有关此药的一般信息的简短摘要。它不包括有关可能适用于该药物的用途，说明，警告，预防措施，相互作用，不良作用或风险的所有信息。此信息不是特定的医疗建议，并且不会替代您从医疗保健提供者处获得的信息。您必须与医疗保健提供者联系，以获取有关使用该药物的风险和益处的完整信息。