黄蜂和蜂毒

黄蜂和蜜蜂毒液说明

膜翅目毒液可用的产品有蜜蜂（ Apis mellifera ）的无菌冻干毒液和黄Jack（ Vespula sp。 ），黄蜂（ Dolichovespula arenaria） ，白面大黄蜂（ Dolichovespula maculata）和黄蜂（ Polistes sp 。）的毒蛋白。 ）。也可以提供混合的Vespid毒液蛋白（黄夹克，黄蜂和白面大黄蜂）。
重构的单毒产品旨在用于皮下注射以进行免疫治疗，并经皮用于诊断。 Mixed Vespid毒液蛋白仅用于免疫治疗，不用于诊断。诊断应基于个别毒液。
由于难以收集所有种类的黄夹克和黄蜂，这两种昆虫的毒液原料可能因批次而异。可以通过致电Jubilant HollisterStier LLC，技术服务部（800）992-1120，获取任何特定批次的黄夹克或黄蜂毒液蛋白的确切物种含量清单。
无菌冷冻干燥毒液产品的最终容器在真空下密封。当在重建过程中注射器针头穿透密封件时，这将导致稀释液被强行吸入密封的样品瓶中。请参阅注意事项。
用5.5 mL无菌液体重构无菌冷冻干燥的蜜蜂毒液时，所得溶液将每毫升含100微克毒液（100 µg / mL）加上每毫升7.7毫克甘露醇。用5.5 mL液体重构冻干的黄夹克，黄大黄蜂，白面大黄蜂和黄蜂毒液蛋白时，所得溶液将每毫升含100微克毒液蛋白（100 µg / mL），每毫升含7.7毫克甘露醇毫升和痕量的氯化钠，氯化钾，乙酸和β-丙氨酸。用5.5 mL液体重构冻干的混合Vespid毒液蛋白时，所得溶液每毫升（300µg / mL）含有300毫克毒液蛋白，此外每毫升还含有23.1毫克甘露醇和微量的氯化钠，氯化钾，乙酸和β-丙氨酸。甘露醇用作赋形剂。
这些冷冻干燥的产品可以在无菌白蛋白盐水溶液中用苯酚（其含有0.9％NaCl，0.4％苯酚和0.03％正常人血清白蛋白）重构为100 µg / mL（混合的Vespid Venom蛋白为300 µg / mL） ）。仅用无菌白蛋白盐水溶液和苯酚（0.4％）稀释该浓度的溶液。有关诊断和治疗稀释液的详细信息，请参见剂量和管理。
容器标签上提供了空间，以记录重新配制毒液的日期（月，日，年）。请参阅“注意事项”下显示的约会日期。复原时，将计算出的复原产品的有效期（月，日，年）写在小瓶标签上的空白处。

黄蜂和蜂毒-临床药理学

诊断
皮内注射刺痛昆虫毒液的稀释液将对那些昆虫的刺痛具有明显IgE介导的I型立即超敏反应的患者产生风团和红斑反应。

治疗
反复注射增加剂量的昆虫毒液提取物已显示出可减轻随后昆虫叮咬后过敏症状的强度。（3，4）
完全不了解发生过敏反应的机制。注射毒液治疗的患者血清中出现IgG抗体（阻断性抗体）。在阻断抗体的水平（或针对相同毒液抗原的阻断抗体与IgE抗体的比例）和过敏反应程度之间没有直接的关系。然而，发现在st伤后显示出免受症状保护的患者具有显着水平的特异性阻断抗体。（3，4）
最初，在经过特定毒液抗原的免疫治疗一段时间后，IgE抗体的水平可能会增加。（4）但是，根据对其他毒液制剂进行的研究，据报道一段时间后这些水平会下降。（5）达到并保持后，刺痛后的症状已显示出明显减轻。 （3，4）
尚不清楚是否可以根除皮肤敏感抗体或患者是否可以完全治愈，也不知道免疫治疗必须持续多长时间。
在使用欢腾的HollisterStier毒液产品进行的临床研究中，每周一次在一个研究中心进行注射（使用“剂量和管理”下的建议剂量方案），而每周两次或多次在另一个中心进行。 （4）（有关更多讨论，请参见下文）。必须获得每毒液100 µg的维持剂量（混合小孢子毒液蛋白质的维持剂量为300 µg），因为没有关于每毒液低于100 µg的维持水平有效性的数据，因此被认为很重要。
在临床试验中，在维持剂量（每毒100 µg）下，有97％的患者在受到昆虫叮咬后没有表现出全身反应。 （4）其余3％的反应较治疗前有所减轻。这项研究的患者通常在开始治疗后的2½-3½个月内达到维持率（每毒100 µg）。 （4）尚未确定治疗的疗效是否受到维持所需时间的影响。
接受免疫治疗的患者中约有60％发生较大的局部反应。在临床试验中，三分之一的患者通常会反复发生某种形式的全身反应。 （4）第一次给药仅发生全身反应。其余的发生在免疫治疗过程中的不同时间。由于患者的担心，可能已经出现了一些全身性表现，因此不需要治疗。大约有四分之一经历全身反应的患者接受了某种形式的特异性治疗（肾上腺素，茶碱或间环丙醇），有些情况下是多次使用。 （4）
在确定建议剂量时间表的每次剂量的标准时（请参阅剂量和管理），应考虑临床研究的结果（4）。研究中心“ A”报告了在维持前治疗期间发生的全身反应最少的情况，在大多数发生明显局部反应的情况下，剂量保持恒定。在报告了全身反应的情况下，该中心在大约80％的事件中保持了相同的剂量。通常每周在此中心进行一次治疗注射，如果患者错过预约，则下一个剂量通常与之前的剂量相同（取决于患者先前的反应性）。在该中心接受治疗的患者平均接受17-19次就诊。
另一个研究中心“ B”报告了较高的全身性反应发生率，因此在建议剂量表上的使用更为严格。在少于10％的报告有明显局部反应的病例中，该中心减少或保持了相同剂量。在报告了全身反应的情况下，该中心在大约20％的病例中保持相同剂量或减少了剂量。在这个中心，根据情况和敏感性允许，一开始每周要注射一次以上。在该中心接受治疗的患者平均需要14次就诊。
达到维持水平（每个毒液100 µg）后，大约80％或更多的患者以1周的间隔进行第二次维持注射。第三次维持注射通常（约60％的患者）间隔2周。下次注射通常在3周内，此后，以大约每月一次的间隔对患者进行注射。 （4）

黄蜂和蜂毒的适应症和用法

昆虫的叮咬可能会在敏感患者中诱发多种过敏症状。正常的刺痛反应是最初的灼痛或刺痛，可能很剧烈，持续几分钟至一小时或更长时间。通常会立即出现局部肿胀并持续数天。刺的位置对疼痛的强度和肿胀程度有相当大的影响。手指或脚上的刺痛会产生很大的疼痛感，但肿胀会减少。而头部或面部的刺痛会导致广泛的肿胀并伴有各种疼痛。
局部反应迅速发生，并且比通常的局部反应要大，特别是如果肿胀跨越四肢的两个相邻关节时，则可能表明过敏。刺痛后不久就会出现全身症状，通常在几秒钟到几分钟内出现。症状可能包括广泛的潮红，瘙痒，发红，皮肤或荨麻疹的弥漫性肿胀，腹部绞痛，恶心，呕吐或尿液或大便失禁，晕厥，视力模糊或丧失，失去知觉，癫痫发作，呼吸或心脏疾病逮捕或死亡。后来的反应可能包括发烧，成就感，不适，关节肿胀，荨麻疹或其他血清疾病典型的血管损伤迹象，这是III型反应。典型的IV型延迟反应也可能发生。（6）
很少有其他类型的对虫st的严重反应报道。（6）包括include病后一段时间内出现的血清病，血液异常和神经系统疾病，与过敏反应无关。这些患者不适合使用昆虫毒液进行免疫治疗。

（1）诊断
用昆虫毒液进行皮肤测试有助于证明存在导致患者症状的IgE抗体。（3）患者很少能够识别出st住它们的昆虫，因此皮肤测试可用来确定昆虫的罪魁祸首。这些毒液的稀释将有助于判断患者的敏感性以及是否应治疗患者。（7）
尚不能确定引起皮肤试验阳性的毒液水平（微克）对临床敏感性的诊断。但是，对先前的st病有反应史（三种类型中的任何一种：全身性荨麻疹或血管性水肿；由于喉头水肿或支气管痉挛而引起的呼吸困难；或有或没有意识丧失的血管塌陷，有或没有意识丧失），并且大约1 µg / mL的毒液皮内注射在被同一只昆虫st伤时有大约60％的机会再次发生反应。这些患者应接受毒液免疫治疗。（3）
患者反应病史（任何上述三种反应类型）与前一次蜇伤，但并没有表现出皮试阳性反应，蛇毒，在先前的研究中被认为不具有临床敏感，并没有治疗。（ 3）我们不建议对此类患者进行治疗。
另一项研究表明，当用浓度为10 µg / mL和100 µg / mL的毒液进行皮肤测试时，会出现假阳性反应。（8）因此，由于高浓度毒液的药理作用，可能会有非特异性的皮肤测试反应。 。
目前可以做出的最好的陈述是，在昆虫叮咬后具有明显阳性病史（上述三种类型的反应）的患者，并且对皮肤试验呈阳性反应的毒液浓度为1 µg / mL或更少，建议进行治疗。具有上述病史但对1 µg / mL皮内毒液皮肤测试无反应的患者，不建议进行治疗。目前，尚无数据来确定可能对较高浓度（例如2-10 µg / mL）起反应的患者是否有随后发生刺痛的危险。由于尚不知道随后失去IgE抗毒抗体的对st敏感的患者是否可以通过进一步的ing刺激来重新敏化，因此建议在随后的任何after之后重新测试这些患者。（3）但是，由于毒液的水平刺痛后，特异性IgE可能会短暂降至低水平，直到任何刺痛发生2至4周后才应重新测试患者。

（2）治疗
免疫疗法适用于诊断为敏感的那些患者（请参阅上文的诊断），可以通过逐步稀释适当的一种或多种昆虫毒液来控制免疫，从随后的刺伤中控制患者症状的严重性。
根据患者对毒液的耐受能力，定期增加剂量的毒液，直到达到并维持维持剂量（建议使用100 µg毒液，如果使用混合的Vespid毒液蛋白则建议使用300 µg）。
毒液敏感性对每个患者而言都不同，因此不可能提供普遍适用于所有患者的剂量表。 “剂量和管理”下显示的剂量表是我们产品临床试验中使用的表的摘要，被发现适合大多数患者。在高度敏感的患者中，可能需要医生根据患者对注射剂的敏感性和耐受性使用修改后的剂量方案。可能需要比“剂量和管理”下所示的更低的初始剂量和更小的剂量增量。

禁忌症

有使用蜂毒液产品没有已知的绝对禁忌症免疫疗法。另请参见注意事项和警告。
不建议对1μg/ mL的特定毒液进行皮内皮肤试验阴性的患者进行毒液治疗。有出血倾向的患者应避免任何注射，包括免疫疗法。
患有心血管疾病和/或肺部疾病（例如症状不稳定，类固醇依赖型哮喘）的患者，和/或正在接受心血管药物（例如β受体阻滞剂）的患者，发生严重不良反应的风险更高。这些患者对正常的过敏治疗方案也可能较难治。仅应在治疗的益处大于风险的情况下对患者进行治疗。（1）服用β受体阻滞剂的患者可能对测试或治疗的过敏原更具反应性，并且可能对通常用于治疗全身性反应的肾上腺素剂量无反应。 （2）
由于对常规免疫加重自身免疫疾病的可能性存在意见分歧，因此，只有在昆虫insect伤的风险大于加重潜在疾病的风险的情况下，才应谨慎对待其他免疫疾病患者进行免疫治疗。

警告事项

请参阅本说明书开头的“警告”框。另请参见注意事项。如果存在以下任何一种情况，必须暂时禁止患者使用毒液提取物或调低剂量：（1）鼻炎和/或哮喘的严重症状； （2）感染或感冒发烧； （3）在免疫治疗的初始阶段或维持治疗期间，有任何过大的局部反应或任何普遍反应的证据；和/或（4）计划注射之前的昆虫ing伤。在昆虫ing虫发作后的症状期间或在患者接受昆虫ing虫的当天，请勿进行毒液注射，因为这可能导致过敏原负荷超过患者的耐受性。
除非已建立公差，否则不得在任何时候注射浓缩液。用无菌白蛋白盐和苯酚（0.4％）稀释浓缩提取物，用于皮肤测试和免疫治疗。绝对不能静脉注射。建议皮下注射。皮内或肌内注射可能会产生较大的局部反应或使患者感到非常痛苦。在插入针头后，但要在注射前始终略微拔下柱塞。如果注射器中出现血液，请更换针头并在另一个部位注射。
对昆虫毒超敏的患者在接受ACE（血管紧张素转换酶）抑制剂同时脱敏治疗的同时，可能会威胁生命，发生过敏反应。（9）没有昆虫毒超敏的患者服用ACE抑制剂，并且被蜜蜂或黄蜂等昆虫st伤，也会表现出这种反应。（10）
两名在接受ACE抑制剂的同时接受膜翅目毒液脱敏治疗的患者持续威胁生命的类过敏反应。在同一患者中，当暂时停用ACE抑制剂时可避免这些反应，但在无意中再次出现时会再次出现。（11）

如果换成不同批次或重新配制的小瓶毒液提取物：所有提取物会随着时间的流逝而失去效力，而新鲜提取物的有效效力可能会大大超过旧提取物。新药瓶的首次剂量不应超过先前剂量的50％。如果先前使用的毒液提取物是由另一家制造商提供的：由于制造商之间的制造工艺和原料来源不同，因此无法保证来自不同制造商的提取物的互换性。因此，即使提取物的配方和稀释度相同，也应大大减少其提取物的起始剂量。通常，将剂量减少到先前产品剂量的50％应该足够，但是每种情况都必须根据患者的敏感性史，先前注射的耐受性和其他因素进行单独评估。如果患者可以忍受50％的降低，则可以将下一个剂量提高到之前的剂量。如果减少量大于50％，过敏者将根据情况确定下一个剂量。重建剂量时，剂量间隔不应超过一周。请参阅剂量和管理。
如果自上次注射以来已延长了一段时间，则患者可能会在两次给药之间的较长时间内失去对过敏原注射的耐受性。耐受的持续时间是一个个体特征，并且因患者而异。通常，注射时间表的时间越长，所需的剂量减少就越大。如果自上次给药以来的间隔超过四周，请进行皮肤测试以确定起始剂量。请参阅剂量和管理。
如果过时的提取物过时：变应原性提取物的约会期表明可以预期它们在冷藏条件下（2°-8°C）保持有效的时间。在提取物的储存过程中，即使在理想条件下，也会发生效力损失。因此，提取物的有效期不得超过有效期。如果患者已经注射过时的提取物，则当他/他换成新的且可能更有效的提取物时，可能会经历过度的局部或全身反应。通常，材料过时的时间越长，开始新鲜提取物时所需的剂量减少就越大。

正确选择剂量和仔细注射应可防止大多数全身反应。但是，必须记住，过敏原提取物在敏感个体中非常有效，并且可能会发生轻度到危及生命的过敏反应甚至死亡的程度不同的全身反应，如适应症，用法和不良反应中所述。应告知患者，并应在免疫治疗之前讨论警告和注意事项。请参阅下面的注意事项。全身反应应按照不良反应中的指示进行。

预防措施

（1）一般

哮喘症状和体征的出现似乎是过敏注射后严重反应的指示。通过测量峰值流量或采取其他措施来评估气道阻塞情况，可为使用过敏注射的可取性提供有用的指示。（1，12-16）

除非已建立耐受性，否则不得注射浓缩提取物。

重构过程中，当针头刺入密封件时，应将稀释液强行吸入密封的样品瓶中。对于特定的样品瓶，如果未发生此情况，则表明可能会失去真空。不带真空的小瓶应退回制造商。

在产品标签上提供的空白处记录重新配制的日期和重新配制的产品的失效日期。复原后的失效日期不得超过容器标签上指示的最终失效日期。 （请参见下表以了解有效期，包括稀释时间。）

将储备溶液和稀释液始终保持在2°-8°C下。

*但不得超过容器标签上的最终失效日期。

应使用无菌溶液，小瓶，注射器等，并在稀释时遵守无菌预防措施。

为避免交叉污染，请勿使用同一根针从多于一种提取物的小瓶中提取物质，或先提取后再稀释。

应当使用无菌的结核菌素注射器（针头至少5/8英寸长，以0.01毫升为单位进行刻度），以从适当的稀释液中仔细测量每个剂量。注射时应始终采用无菌技术。

每个患者都应使用单独的无菌注射器，以防止肝炎和其他传染原从一个人传播到另一个人。

在每次新注射之前，应检查患者对先前注射的反应，以便可以相应地调整剂量。请参阅不良反应和警告。

很少会遇到患者，对微小剂量的过敏原会产生全身反应，并且经过几个月的治疗后并未表现出对注射的耐受性增加。建议如果小剂量持续发生全身反应或过度局部反应，应停止免疫治疗。

皮肤检查和每次注射后至少应在办公室观察患者30分钟。最严重的反应将在这段时间内发生，应采取迅速的治疗措施。有关此类治疗措施，请参阅不良反应。

（2）患者须知

应指导患者识别对免疫疗法特别是对休克症状的不良反应。 （请参阅本说明表开头的警告框。）应让患者了解皮肤测试或治疗性注射后30分钟观察期的重要性，如果离开后出现症状，应警告患者尽快返回办公室。应该指导患者使用和提供用于肾上腺素自我管理的紧急过敏药套装。必须指示患者报告已发生的任何昆虫st伤，因为不应在as伤的同一天或在患者仍从from伤中出现症状的时间内注射毒液。

（3）药物相互作用

患有心血管疾病和/或肺部疾病（例如有症状，不稳定，类固醇依赖型哮喘）的患者，和/或正在接受心血管药物（例如β受体阻滞剂）的患者，发生严重不良反应的风险更高。这些患者对正常的过敏治疗方案也可能较难治。只有在治疗的益处大于风险的情况下，才应对患者进行治疗。 （1）服用β受体阻滞剂的患者可能对测试或治疗的过敏原更具反应性，并且可能对通常用于治疗过敏反应的肾上腺素剂量无反应。 （2）有关同时使用ACE抑制剂治疗的“警告”部分。某些药物可能会减轻过敏原和组胺在不同时间段引起的皮肤测试性风疹和红斑反应。常规抗组胺药应在皮肤测试前至少5天停用。在皮肤测试之前，应停用长效抗组胺药至少3周。 （17）在皮肤测试前，应在皮肤测试部位停用局部类固醇至少2-3周。 （17、18）
三环抗抑郁药（例如多塞平）在皮肤测试前应至少保留7天。 （19）局部局部麻醉药可能抑制眩光反应，应在皮肤试验部位避免使用。 （20）在接受过敏原提取物的患者中使用其他药物时，请务必咨询其他药物的产品标签，以确定与使用过敏原提取物，特别是与insect虫（膜翅目）毒液提取物的任何可能的相互作用。

（4）致癌，致突变，生育障碍

尚未对动物的致敏性提取物进行长期研究，以确定其致癌性，致突变性或生育能力受损的潜力。

（5）怀孕

（12,21）
怀孕类别C。膜翅目毒液产品尚未进行动物繁殖研究。还不知道膜翅目毒液产品对孕妇给药是否会造成胎儿伤害或会影响生殖能力。膜翅目毒液产品仅在明确需要时才给予孕妇。基于组胺已知的收缩子宫肌肉的能力，理论上应避免系统性反应，无论是由于昆虫st伤，毒液皮肤试验或治疗剂量引起的。因此，医生必须仔细考虑在怀孕期间继续进行毒液免疫治疗或进行毒液皮肤测试，尤其是在有可能使病人发生的情况下启动毒液免疫治疗计划，对患者和胎儿的受益风险比没有明显的全身性反应风险，可能无法达到建议的维持剂量。

（6）照顾母亲

目前尚无关于人乳中过敏原提取物成分的分泌或对哺乳婴儿影响的研究。由于许多药物是从人乳中排泄的，因此，对护理妇女服用过敏原提取物时应格外小心。

（7）小儿使用

由于儿科人群的剂量与成人相同，因此较大剂量的溶液可能会产生过度的不适感。因此，为了获得所需的总剂量，可能需要将每次剂量的剂量分成多次注射。在4到17岁的儿童中进行的一项研究表明，该人群中的毒液免疫治疗没有特殊问题。 （22）

（8）老年医学用途

免疫疗法对老年患者的反应与年轻患者相同。老年患者可能更倾向于使用可阻断肾上腺素作用的药物，这种药物可用于治疗严重的反应，或者由于先前存在的心血管疾病，他们可能对肾上腺素的心血管副作用更为敏感。 （23）

不良反应

在严重的全身反应的治疗中，应使用管理膜翅目毒液测试或治疗材料的医师（请参阅本说明表开头的警告框）。

（1）局部反应
注射部位有些红斑，肿胀或瘙痒很常见，程度因患者而异。皮肤测试或免疫治疗可能会引起过大，疼痛或持续的局部反应。经常在该部位使用冷，湿的敷料和/或使用口服抗组胺药可缓解不适感。反应通常在24-36小时内消退。在一项临床研究中，接受免疫治疗的患者中约有60％发生了较大的局部反应。没有任何局部反应需要特殊处理；然而，在许多情况下，随后的注射仍保持先前的剂量或减少的剂量。一些患者反复出现较大的局部反应，减慢了免疫治疗剂量的增加。（4）参见“临床药理学和剂量及管理”部分。预计注射后立即轻度燃烧。这通常需要10到20秒。另请参阅有关正确的注射方法和注射途径的警告和注意事项。

（2）全身反应
最严重的全身反应通常在30分钟内开始，但是全身反应可能在皮肤测试或免疫治疗后的任何时间发生。如适应症和使用方法所述，症状可能从轻度到危及生命。仔细注意剂量和给药方式，很少会发生严重的全身反应，但不能过分强调，在敏感个体中，任何注射都可能导致过敏性休克。 Therefore, it is imperative that physicians administering allergenic extracts understand and be prepared for the treatment of severe reactions. See CLINICAL PHARMACOLOGY for clinical incidence of systemic reactions and course of action following these reactions.
If a systemic or anaphylactic reaction does occur, apply a tourniquet above the site of injection and inject 1:1000 epinephrine-hydrochloride intramuscularly or subcutaneously into the opposite arm. Loosen the tourniquet at least every 10 minutes. Do not obstruct arterial blood flow with the tourniquet.

EPINEPHRINE DOSAGE
ADULT: 0.3 to 0.5 mL should be injected. Repeat in 5 to 10 minutes if necessary.
PEDIATRIC: The usual initial dose is 0.01 mg (mL) per kg body weight or 0.3 mg (mL) per square meter of body surface area. Suggested dosage for infants to 2 years of age is 0.05 mL to 0.1 mL; for children 2 to 6 years, 0.15 mL; and children 6 to 12 years, 0.2 mL. Single pediatric doses should not exceed 0.3 mg (mL). Doses may be repeated as frequently as every 20 minutes, depending on the severity of the condition and the response of the patient.
After administration of epinephrine, profound shock or vasomotor collapse should be treated with intravenous fluids, and possibly vasoactive drugs. Airway patency should be insured. Oxygen should be given by mask. Intravenous antihistamines, inhaled bronchodilators, theophylline and/or corticosteroids may be used if necessary after adequate epinephrine and circulatory support have been given. Emergency resuscitation measures and personnel trained in their use should be available immediately in the event of a serious systemic or anaphylactic reaction not responsive to the above measures [Ref. J. Allergy and Clinical Immunology, 77(2): p.271-273, 1986].
Rarely are all of the above measures necessary; the tourniquet and epinephrine usually produce prompt responses. However, the physician should be prepared in advance for all contingencies. Promptness in beginning emergency treatment measures is of utmost importance.
For recommendations regarding how to proceed with venom extract dose following systemic reactions, see WARNINGS, PRECAUTIONS and DOSAGE AND ADMINISTRATION sections.

(3) Adverse Event Reporting
Report all adverse events to Jubilant HollisterStier Customer Technical Services Department at 1(800) 992-1120. A voluntary adverse event reporting system for health professionals is available through the FDA MEDWATCH program. Preprinted forms (FDA Form 3500) are available from the FDA by calling 1(800) FDA-1088. Completed forms should be mailed to MEDWATCH, 5600 Fisher Lane, Rockville, MD 20852-9787 or Fax to: 1(800) FDA-0178.

过量

See ADVERSE REACTIONS.

Wasp and Bee Venom Dosage and Administration

(1) General
只要溶液和容器允许，在给药前应目视检查肠胃外药品是否有颗粒物质和变色。 Reconstitute and dilute the freeze-dried venom as directed below. Sterile Albumin Saline with Phenol (0.4%) must be used to reconstitute and dilute the venoms for skin testing and treatment. Reconstitute the freeze-dried venoms by adding 5.5 mL Sterile Albumin Saline with Phenol (0.4%) to the vial using a sterile syringe. Swirl or rock the container to dissolve the venom completely. DO NOT SHAKE, since shaking can cause foaming. Dilutions (see table below) must be made in Sterile Albumin Saline with Phenol (0.4%). They must be made accurately and aseptically, using sterile solution, vials, syringes, etc., and thoroughly mixed by rocking or swirling.请勿摇动。 Maintain stock solutions and dilutions constantly at 2° - 8°C.
As an example of the above dilution table:

NOTE: Mixed Vespid Venom Protein concentrations will be three times that shown above.

(2) Diagnosis
Since the level of insect venom specific IgE may fall to low levels briefly after a reaction to a sting, patients should not be tested until 2 to 4 weeks after any sting.
Skin testing should be carried out with all five individual venoms, since many patients have multiple sensitivities .(4)Mixed Vespid venom protein should be used only for therapy - not for diagnosis. Prick testing should be done before intradermal testing to determine appropriate concentration for intradermal testing. See Intradermal Tests below. Skin testing (prick and intradermal) provides information to assist in identifying those patients who are to be classified as extremely sensitive and who may not tolerate the Suggested Dose Schedule. See DOSAGE AND ADMINISTRATION, Immunotherapy CAUTION.
In both the prick and intradermal tests, a negative control test with diluent alone must be performed. A histamine positive control test is recommended.
The flexor surface of the forearm is the usual location for skin testing. It is important that a separate sterile syringe and needle be used for each extract and each patient.
Prick Tests: Prick tests are accomplished using a solution of 1 µg/mL venom protein, by applying one drop of the 1 µg/mL venom protein solution to the forearm, and by pricking the skin through the surface of the drop with a sterile 27 gauge needle. The prick is superficial and should not draw blood.
Skin response should be assessed after approximately 15-20 minutes.
For prick tests, a positive reaction (reaction greater than diluent control) at the 1 µg/mL concentration indicates a high level of sensitivity to the test venom.
Intradermal Tests: Patients showing a positive reaction to the prick test at the 1 µg/mL concentration should begin intradermal tests at concentrations of not more than 0.0001 to 0.001 µg/mL. Patients with negative prick tests may begin intradermal tests at a concentration of 0.001 µg/mL.
A 1 mL tuberculin syringe with a short 27-gauge needle should be used to deliver a volume of 0.05 mL for intradermal testing. Introduce the needle into the superficial skin layers, bevel down, until the bevel is completely buried, then slowly inject a 0.05 mL aliquot of the venom dilution, making a small bleb.
Start intradermal tests with the most dilute solution. If after 20 minutes no skin reaction is obtained, continue the intradermal testing using ten-fold increments in the concentration until a reaction of 5-10 mm wheal and 11-20 mm erythema is obtained, or until a concentration of 1 µg/mL has been tested, whichever occurs first.
A patient should be considered sensitive to the test venom when a skin response of 5-10 mm wheal and 11-20 mm erythema (or greater) occurs at a concentration of 1 µg/mL or less(8), providing that this reaction is greater than that of the diluent control.

(3) Immunotherapy
For proper method and route of injection, see WARNINGS, PRECAUTIONS and ADVERSE REACTIONS.
The most common site of injection is the lateral aspect of the upper arm. Patients who have multiple venom sensitivities should be given each specific venom injection in a separate site. (Except, if the patient has sensitivities to Yellow Jacket, Yellow Hornet, and White-Faced Hornet venoms concurrently, s/he can be injected with Mixed Vespid venom protein, an equal mixture of these three vespid venoms.) Note which venom preparation is injected at a specific site, so that dosage of that venom preparation can be adjusted if an excessive local reaction occurs. In patients receiving more than one venom, there is theoretically a greater risk of systemic reactions.
CAUTION : Sensitivity to venom differs from patient to patient. Thus, it is not possible to provide a dosage schedule suitable for all patients. The Suggested Dose Schedule shown below was used in clinical trials (4) and should be suitable for a majority of patients.
IN EXTREMELY SENSITIVE PATIENTS, however, an individualized dose schedule must be employed which will be dictated by the patient's sensitivity. This individualized schedule will probably include weaker dilutions and smaller increments between doses in progressing to the maintenance level (100 µg per venom). In identifying those patients to be classified as extremely sensitive, individuals reacting with significant skin test (wheal greater than 5 mm and erythema greater than 20 mm) at intradermal skin test concentrations of 0.01 µg/mL or less, or those patients experiencing a systemic reaction to any venom skin test concentration, should be considered highly sensitive.
Suggested Dose Schedule for a single venom:
Mixed Vespid Venom will contain three times the venom protein per mL shown in this table.
*See preceding CAUTION Section.
In proceeding with the Suggested Dose Schedule, or modified schedules (for highly sensitive patients), it is recommended that injections be given at least once per week, as in the clinical studies. (See CLINICAL PHARMACOLOGY and INDICATIONS AND USAGE.) When building the dose, it is important that dose intervals not exceed one week since longer intervals may decrease the patient's tolerance of the extract.
Based on the clinical studies(4), it is suggested that if a systemic, extremely large local (10 cm or more in duration, or other severe local symptoms), or persistent and severe delayed local reaction occurs during the dose building phase, the dose at the next visit should be held constant (or reduced, depending on judgment of the severity of the reaction) as was done at Study Center "A" which reported the least number of systemic reactions during the course of therapy.
It must be considered important to achieve the 100 µg per venom maintenance dose (the maintenance dose for Mixed Vespid venom protein is 300µg), since there are no data on effectiveness of maintenance levels below 100 µg per venom. Following the achievement of maintenance level (100 µg per venom), it is recommended that a second maintenance injection be given at a 1-week interval, and a third maintenance injection at a 2-week interval. Administer the next injection at a 3-week interval, and then monthly for ongoing maintenance.
See CLINICAL PHARMACOLOGY and INDICATIONS AND USAGE for further information regarding clinical studies on which the above recommendations are based. The optimum duration for immunotherapy is not known, so current recommendations are that maintenance injections be continued indefinitely, year around, particularly in patients experiencing life-threatening anaphylaxis after insect stings.

4. PEDIATRIC USE

The dose for the pediatric population is the same as for adults. （请参阅注意事项。）

5. GERIATRIC USE

The dose for elderly patients is the same as for adult patients under 65.(23) (See PRECAUTIONS.)

How is Wasp and Bee Venom Supplied

Jubilant HollisterStier sterile freeze-dried Hymenoptera Venom Products are supplied in 10 mL vacuum-sealed vials containing 550 micrograms (550 µg) venom protein per vial for the single venoms, and 1650 micrograms (1650 µg) per vial for the Mixed Vespid venom protein product. Reconstituting fluid [Sterile Albumin Saline with Phenol (0.4%)] is available separately. Storage: Store freeze-dried and reconstituted venom product, and venom dilutions, at 2° - 8° C, and keep at this temperature range during office use.

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