适应症和用途

Tobi适用于6岁及以上患有铜绿假单胞菌的成人和儿童患者的囊性纤维化的治疗。

在6岁以下的患者，预计1秒内呼气量（FEV 1 ）<25％或> 75％的患者或定植于洋葱伯克霍尔德菌的患者中，尚未证明安全性和疗效[见临床研究（14） ]。

剂量和给药

剂量

Tobi仅用于口服吸入[参见剂量和用法（2.2） ]。对于成人和6岁及以上的儿科患者，Tobi的推荐剂量是每天服用一剂单剂量安瓿（300 mg），连续28天。剂量未按重量调整。所有患者应每天两次服用300 mg。

Tobi每天两次给药，间隔28天。治疗28天后，患者应在接下来的28天中停止Tobi治疗，然后在28天/休假周期的下一个28天恢复治疗。剂量应尽可能相隔近12小时服用；相隔时间不得少于6小时。

如果患者错过剂量，则应在下一次预定剂量之前的6个小时内的任何时间尽快服用。如果在下一次服药之前还不到6个小时，请等到下一次服药。

管理说明

使用带DeVilbiss Pulmo-Aide压缩机的手持式PARI LC PLUS可重复使用的雾化器，在大约15分钟的时间内通过口服吸入施用Tobi。 Tobi不应在雾化器中稀释或与dornase alfa或其他药物混合使用。 Tobi不适用于皮下，静脉内或鞘内给药。

在使用Tobi之前，请阅读《 Tobi患者信息/使用说明》以获取有关Tobi使用方法的详细信息，并遵循制造商对PARI LC PLUS可重复使用的雾化器和DeVilbiss Pulmo-Aide空气压缩机的使用和保养说明。当患者坐直或站立并通过雾化器的烟嘴正常呼吸时，Tobi会被吸入。鼻夹可帮助患者通过嘴呼吸。

指导患者采取多种疗法，然后再吸入Tobi或按照医生的指示服用药物。

如果浑浊，溶液中有颗粒或在室温下存放28天以上，则不应使用Tobi。

剂量形式和强度

Tobi是作为无菌吸入溶液提供的，用于在单剂量5 mL安瓿瓶中雾化。每5毫升安瓿瓶中含有300毫克妥布霉素。

禁忌症

Tobi是对任何氨基糖苷类药物过敏的患者的禁忌症。

警告和注意事项

支气管痉挛

吸入Tobi可发生支气管痉挛。在使用Tobi进行的临床研究中，妥布霉素吸入溶液和安慰剂组的吸入剂量后FEV1的变化相似。使用Tobi期间发生的支气管痉挛应在医学上适当对待。

耳毒性

已经报道了肠胃外氨基糖苷的耳毒性，表现为听觉和前庭毒性。

在临床研究中，有8例Tobi治疗的患者发生了短暂性耳鸣，而无安慰剂患者。耳鸣可能是耳毒性的前哨症状，因此该症状的发作值得进一步的临床研究。在临床研究期间，使用Tobi治疗并没有通过耳聋或听力测验评估出耳毒性，但是在上市后的经验中，接受Tobi的患者报告了听力损失。前庭毒性可表现为眩晕，共济失调或头晕。服用Tobi时，应密切监测患有已知或疑似听觉或前庭功能障碍的患者。监测可能包括获得听力测定评估和血清妥布霉素水平。如果注意到耳毒性，则应在医学上适当治疗患者，包括可能停用Tobi。

肾毒性

在使用Tobi进行临床研究期间未发现肾毒性，但已将其与氨基糖苷类相关。患有已知或疑似肾功能不全或与Tobi并用肾毒性药物的患者，应由治疗医师酌情确定妥布霉素的血清浓度和肾功能的实验室检查结果。如果发生肾毒性，应在医学上适当治疗患者，包括可能停用Tobi。

神经肌肉疾病

氨基糖苷类药物（包括妥布霉素）可能会加剧肌肉无力，因为可能对神经肌肉功能产生类似咖喱的作用。神经肌肉阻滞，呼吸衰竭和长期呼吸麻痹可能更常见于患有潜在神经肌肉疾病（例如重症肌无力或帕金森氏病）的患者。接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者也可能出现长时间的呼吸麻痹。如果发生神经肌肉阻滞，可以通过服用钙盐逆转，但可能需要机械辅助。

胚胎胎儿毒性

给孕妇服用时，氨基糖苷类可能会造成胎儿伤害。氨基糖苷类物质可通过胎盘，链霉素与一些暴露于子宫内的儿科患者发生完全，不可逆的双侧先天性耳聋的报道有关。然而，预计吸入给药后妥布霉素的全身吸收极少[见临床药理学（12.3） ]。在怀孕期间使用Tobi或在服用Tobi期间怀孕的患者应了解对胎儿的潜在危害[参见在特定人群中使用（8.1） ]。

全身使用氨基糖苷类药物

接受Tobi和肠胃外氨基糖苷类疗法同时治疗的患者，应在临床上监测与氨基糖苷类相关的毒性。应监测血清妥布霉素水平。

不良反应

以下和标签中其他地方描述了以下严重不良反应：

•

支气管痉挛[请参阅警告和注意事项（5.1） ]

•

耳毒性[见警告和注意事项（5.2） ]

•

肾毒性[请参阅警告和注意事项（5.3） ]

•

神经肌肉疾病[请参阅警告和注意事项（5.4） ]

•

胚胎胎儿毒性[请参阅警告和注意事项（5.5） ]

•

全身使用氨基糖苷类药物[见警告和注意事项（5.6） ]

临床试验经验

由于临床试验是在广泛不同的条件下进行的，因此无法将在某种药物的临床试验中观察到的不良反应率直接与另一种药物在临床试验中观察到的不良反应率进行比较，并且可能无法反映实际中观察到的不良反应率。

Tobi在两项3期临床研究中进行了研究，涉及258位年龄在6至48岁之间的囊性纤维化患者。除标准的囊性纤维化治疗外，患者在连续28天和停药28天的间隔时间内接受Tobi治疗，总共需要24周。

表1列出了在两项3期研究中Tobi病患中有5％发生某些不良反应的病人所占的百分比。

在少于或等于5％的Tobi治疗的患者中发生的某些不良反应：

耳朵和迷宫疾病：耳鸣

肌肉骨骼和结缔组织疾病：肌痛

感染和感染：喉炎

声音改变和耳鸣

语音改变和耳鸣是由Tobi治疗的患者明显增加的唯一不良反应。接受Tobi治疗的33例患者（13％）抱怨声音改变，而安慰剂患者为17例（7％）。在药物使用期间，语音更改更为常见。

来自Tobi组的八名患者（占3％）报告耳鸣，而没有安慰剂组。所有发作都是短暂的，可以在不中断Tobi治疗方案的情况下得到解决，并且与听力图听力丧失无关。耳鸣是耳蜗毒性的前哨症状之一，应仔细监测有这种症状的患者的高频听力损失。在Tobi和安慰剂组中，报告前庭不良经历（例如头晕）的患者数量相似。

血清肌酐的变化

Tobi组的9名患者（3％）和安慰剂组的9名患者（3％）的血清肌酐升高超过基线至少50％。在Tobi组的所有9名患者中，下次访问时肌酐均下降。

上市后经验

在批准使用Tobi后发现以下不良反应。由于这些反应是从不确定大小的人群中自愿报告的，因此并非总是能够可靠地估计其发生频率或建立与药物暴露的因果关系。

耳朵和迷宫疾病

听力损失：这些报告中的某些报告发生在先前或全身使用系统性氨基糖苷类药物治疗的患者中。听力损失患者经常报告耳鸣[见警告和注意事项（5.2） ] 。

皮肤和皮下组织疾病

过敏，瘙痒，荨麻疹，皮疹

神经系统疾病

听觉失调

呼吸系统，胸部和纵隔疾病

支气管痉挛[见警告和注意事项（5.1） ]口咽痛

代谢与营养失调

食欲下降

药物相互作用

具有神经毒性，肾毒性或耳毒性的药物

应避免将Tobi与其他具有神经毒性，肾毒性或耳毒性的药物同时和/或顺序使用。

利尿剂

一些利尿药可以通过改变血清和组织中氨基糖苷的浓度来增强氨基糖苷的毒性。 Tobi不应与乙炔酸，速尿，尿素或静脉甘露醇同时服用。尚未评估吸入的甘露醇和Tobi之间的相互作用。

在特定人群中的使用

怀孕

风险摘要

氨基糖苷类可能对胎儿造成伤害。已发表的文献报道，对孕妇服用链霉素（一种氨基糖苷）会引起完全，不可逆的双侧先天性耳聋[见警告和注意事项（5.5） ]。尽管尚无关于孕妇使用Tobi的可用数据来告知药物相关的重大先天缺陷，流产或不良的母体或胎儿结局的风险，但吸入给药后妥布霉素的全身吸收预计极少[见临床药理学（12.3） ） ]。母亲在怀孕期间存在与囊性纤维化有关的风险（请参阅临床注意事项）。在器官形成过程中，在怀胎大鼠和家兔皮下注射妥布霉素的动物繁殖研究中，没有不良的发育结果。然而，在这些研究的后代中并未评估耳毒性（参见数据）。建议孕妇注意胎儿的潜在危险。

对于指定人群，估计的主要先天缺陷和流产的背景风险尚不清楚。所有怀孕都有出生缺陷，流产或其他不良后果的背景风险。在美国普通人群中，临床公认的怀孕中主要先天缺陷和流产的估计背景风险分别为2％至4％和15％至20％。

临床注意事项

与疾病相关的孕产妇和/或胚胎/胎儿风险

囊性纤维化可能增加早产的风险。

数据

动物资料

Tobi（妥布霉素通过吸入给药）尚未进行生殖毒性研究。但是，在器官发生过程中皮下注射妥布霉素的剂量最高为100（大鼠）或20（兔子）mg / kg /天，与不良的发育结果无关。 ≥40 mg / kg /天的妥布霉素剂量对家兔具有严重的母体毒性，因此不能评估不良的发育结果。在使用妥布霉素进行非临床生殖毒性研究期间，未评估后代的耳毒性。

哺乳期

风险摘要

没有关于母乳或动物乳中Tobi的存在，对母乳喂养婴儿的影响或对牛奶产量的影响的数据。有关哺乳期妇女妥布霉素其他配方的有限公开数据表明，母乳中存在妥布霉素。然而，预计吸入给药后妥布霉素的全身吸收极少[见临床药理学（12.3） ]。妥布霉素可能会导致母乳喂养婴儿的肠道菌群发生变化（请参阅临床注意事项）。应当考虑母乳喂养的发育和健康益处，以及母亲对Tobi的临床需求以及Tobi或潜在母体状况对母乳喂养婴儿的任何潜在不利影响。

临床注意事项

妥布霉素可能引起肠道菌群改变。建议一名妇女监测母乳喂养的婴儿的粪便是否松散或流血，以及念珠菌病（鹅口疮，尿布疹）。

儿科用

尚未确定Tobi在6岁以下小儿患者中的安全性和有效性。小于6岁的儿童不建议使用Tobi [见适应症和用法（1）和剂量与用法（2） ]。

老人用

Tobi的临床研究未包括65岁以上的患者。已知妥布霉素基本上被肾脏排泄，肾功能受损的患者对该药物产生不良反应的风险可能更大。由于老年患者更容易出现肾功能下降，因此监测肾功能可能有用[请参阅警告和注意事项（5.3） ]。

过量

静脉使用妥布霉素过量引起的急性毒性反应的体征和症状可能包括头晕，耳鸣，眩晕，高音听力丧失，呼吸衰竭，神经肌肉阻滞和肾功能不全。通过吸入给药导致妥布霉素的全身生物利用度低。口服给药后妥布霉素没有被明显吸收。妥布霉素血清浓度可能有助于监测药物过量。

急性毒性应立即停用Tobi进行治疗，并应进行肾功能基线检查。

在所有怀疑过量的情况下，医生应联系区域毒物控制中心以获取有关有效治疗的信息。在任何过量的情况下，应考虑药物相互作用与药物处置改变的可能性。

血液透析可能有助于从体内去除妥布霉素。

描述

托比®是吸入用妥布霉素溶液。它是一种无菌，澄清，淡黄色，无热原的水溶液，其pH和盐度经过专门调节，可通过压缩空气驱动的可重复使用雾化器进行给药。妥布霉素的化学式为C 18 H 37 N 5 O 9 ，分子量为467.52 g / mol。妥布霉素是O-3-氨基-3-脱氧-α-D-吡喃葡萄糖基-（1→4）-O- [2,6-二氨基-2,3,6-三脱氧-α-D-核糖-己吡喃糖基-（ 1→6）]-2-脱氧-L-链胺。妥布霉素的结构式为：

每个单剂量5 mL安瓿瓶在无菌注射用水中包含300 mg妥布霉素和11.25 mg氯化钠。加入硫酸和氢氧化钠以将pH调节至6.0。氮气用于喷射。所有成分均符合USP要求。该制剂不含防腐剂。

临床药理学

作用机理

妥布霉素是一种氨基糖苷类抗菌药[见微生物学（12.4） ] 。

药代动力学

吸收性

Tobi含有妥布霉素，一种不易穿过上皮膜的阳离子极性分子。 （1） Tobi的生物利用度可能因雾化器性能和气道病理学的个体差异而有所不同。 （2）服用Tobi后，妥布霉素主要集中在气道中。

血清浓度

囊性纤维化患者吸入一剂300 mg的Tobi后一小时，妥布霉素的平均血清浓度为0.95 mcg / mL。在使用Tobi方案治疗20周后，给药1小时后的平均血清妥布霉素浓度为1.05 mcg / mL。

痰液浓度

囊性纤维化患者吸入第一批300 mg的Tobi后十分钟，痰中妥布霉素的平均浓度为1237 mcg / g（范围35至7417 mcg / g）。妥布霉素不会积聚在痰液中。在使用Tobi疗法治疗20周后，痰中妥布霉素的平均浓度在吸入后10分钟为1154 mcg / g（范围39至8085 mcg / g）。吸入后两小时，吸入后十分钟，痰液浓度降至妥布霉素水平的约14％。

分配

服用Tobi后，妥布霉素仍主要集中在气道中。妥布霉素与血清蛋白的结合可以忽略不计。

消除

代谢

妥布霉素不被代谢。

排泄

血清中妥布霉素的消除半衰期分别在静脉内（IV）和吸入后约2和3小时。全身吸收的妥布霉素主要通过肾小球滤过而原样排泄在尿液中。服用Tobi后，未吸收的妥布霉素可能主要在痰痰中消除。

微生物学

作用机理

妥布霉素是一种由黄链霉菌产生的氨基糖苷类抗菌剂。 （1）它的主要作用是破坏蛋白质的合成，导致细胞膜通透性的改变，细胞被膜的逐步破坏以及最终的细胞死亡。 （3）

妥布霉素对革兰氏阴性细菌包括铜绿假单胞菌具有体外活性。它在体外具有等于或略大于最小抑制浓度（MIC）的浓度。

抵抗性

在两项临床研究中使用Tobi治疗6个月并未影响大多数测试的铜绿假单胞菌分离物的敏感性。但是，在某些患者中发现最低抑菌浓度（MICs）增加。在囊性纤维化患者的铜绿假单胞菌的治疗中，尚未明确确定该信息的临床意义[参见临床研究（14） ]。

药敏试验方法

没有定义吸入性抗菌产品的解释性标准。用于肠胃外妥布霉素治疗的体外抗菌药敏试验方法可用于监测从囊性纤维化患者中分离出的铜绿假单胞菌的药敏性。如果发现敏感性降低，则应将结果报告给临床医生。

为肠胃外给药妥布霉素确定的药敏性断点不适用于Tobi的雾化给药。 Tobi疗法的体外药敏试验结果与临床结果之间的关系尚不清楚。

来自囊性纤维化患者的单个痰样本可能包含铜绿假单胞菌的多种形态型，每种形态型对妥布霉素的体外敏感性不同。

非临床毒理学

致癌，诱变，生育力受损

一项为期两年的大鼠吸入毒理学研究以评估Tobi的致癌潜力。将大鼠每天暴露于Tobi长达1.5个小时，持续95周。该药物的临床配方用于该致癌性研究。在大鼠中测得的妥布霉素的血清水平高达35 mcg / mL，而在临床试验中，在囊性纤维化患者中观察到的平均水平为1 mcg / mL。各种肿瘤的发生率均与药物无关。

另外，已经在一系列体外和体内试验中评估了妥布霉素的遗传毒性。用5个测试菌株进行的Ames细菌回复测试未能显示所有菌株中具有或不具有代谢活化的回复子的显着增加。妥布霉素在小鼠淋巴瘤正向突变试验中呈阴性，在中国仓鼠卵巢细胞中不诱导染色体畸变，在小鼠微核试验中呈阴性。

皮下给药高达100 mg / kg的妥布霉素不会影响雄性或雌性大鼠的交配行为或导致生育能力受损。

临床研究

在美国总共69个囊性纤维化中心进行了两项相同设计的，双盲，随机，安慰剂对照，平行组的为期24周的临床研究（研究1和研究2） 。铜绿。年龄小于6岁，基线肌酐> 2 mg / dL或从痰中分离出洋葱伯克霍尔德菌的受试者被排除在外。

所有受试者的基线FEV均为1 ％，预计介于25％和75％之间。在这些临床研究中，使用手持式PARI LC PLUS可重复使用雾化器和DeVilbiss Pulmo-Aide压缩机在门诊接受Tobi疗法的患者（见表2）。

除推荐用于囊性纤维化患者的标准治疗外，所有患者均接受Tobi或安慰剂（含1.25 mg奎宁的生理盐水），包括口服和肠胃外抗假性伪狂犬病治疗，β2-激动剂，色甘酚，吸入类固醇和气道清除技术。此外，约有77％的患者同时接受了dornase alfa（PULMOZYME，Genentech）治疗。

在每项研究中，接受Tobi治疗的患者的肺功能均有明显改善。研究1中的Tobi组在24周内相对于基线（第0周）相对于基线（第0周）平均增加了1 ％的预测FEV 1 ％证实了改善，相比之下，安慰剂患者没有平均改变。在研究2中，接受Tobi治疗的患者平均增加了约7％，而安慰剂患者的平均减少了约1％。图1显示了两项研究在24周内预测的FEV平均相对变化1 ％。

在每项研究中，Tobi治疗均导致在服药期间痰中铜绿假单胞菌菌落形成单位（CFU）的数量显着减少。在非用药期间，痰细菌密度恢复到基线。在每个连续的周期中，痰细菌密度的降低较小（见图2）。

使用Tobi治疗的患者平均住院时间为5.1天，而安慰剂患者为8.1天。用Tobi治疗的患者平均需要9.6天的肠胃外抗假性抗菌治疗，而安慰剂患者则需要14.1天。在治疗的6个月中，有40％的Tobi患者和53％的安慰剂患者接受了肠胃外的抗假性抗菌药治疗。

Tobi疗法的体外药敏试验结果与临床结果之间的关系尚不清楚。但是，有四名Tobi病人开始使用MIC值≥128 mcg / mL的铜绿假单胞菌分离物进行临床试验，但未发现FEV 1改善或痰细菌密度降低。

在6个月的研究期间，使用Tobi进行的治疗并未影响大多数铜绿假单胞菌分离株的药敏性。但是，某些铜绿假单胞菌分离物确实表现出妥布霉素MIC的增加。在Tobi方案开始的六个月中，妥布霉素MIC≥16 mcg / mL的铜绿假单胞菌分离物患者的百分比为13％，结束时为23％。

参考资料

1。

Neu HC。妥布霉素：概述。 [评论]。传染病杂志1976；补编134：S3-19。

2。

Weber A，Smith A，Williams-Warren J等。雾化器将妥布霉素喷雾到下呼吸道。 Pediatr Pulmonol 1994； 17（5）：331-9。

3。

Bryan LE。氨基糖苷抗性。布莱恩·李（Bryan LE），编辑抗菌药物耐药性。佛罗里达奥兰多：学术出版社，1984：241-77。

供应/存储和处理方式

供应方式

Tobi以无菌，透明，淡黄色，无热原的水溶液形式提供，包装在5 mL单剂量安瓿瓶（300 mg妥布霉素）中用于雾化。

Tobi 300 mg的可用量如下：

5 mL单剂量安瓿瓶（56盒）NDC 0078-0494-71

储存和处理

Tobi应在2ºC–8ºC / 36ºF–46ºF的冷藏条件下存储。从冰箱中取出后，或者如果无法使用冰箱，Tobi袋（打开或未打开）可以在室温（最高25ºC/77ºF）下保存28天。当在冷藏条件下（2ºC–8ºC / 36ºF–46ºF）存放时，不应在安瓿瓶上标明的失效日期之前使用Tobi，也不要在室温下（25ºC/77ºF）存放28天以上使用Tobi。

Tobi安瓿瓶不应暴露在强光下。安瓿瓶中的溶液略带黄色，但如果不存放在冰箱中，则溶液会随着年龄的增长而变暗；但是，只要在建议的存储条件下存储产品，颜色变化并不表示产品质量有任何变化。

患者咨询信息

建议患者阅读FDA批准的患者标签（患者信息和使用说明）。

呼吸困难：

建议患者在服用妥布霉素吸入溶液后出现呼吸急促或喘息的情况，并告知医生。妥布霉素吸入溶液会导致气道狭窄[请参阅警告和注意事项（5.1） ]。

听力损失：

劝告患者，如果他们听到妥布霉素吸入溶液与听力损失相关联，是否出现耳鸣，头昏眼花或听力有任何变化，请告知医师[请参阅警告和注意事项（5.2） ]。

肾脏损害：

建议患者告知他们是否有肾脏疾病史，因为妥布霉素吸入溶液属于引起肾脏损害的一类药物[请参阅警告和注意事项（5.3） ]。

胚胎胎儿毒性：

提醒孕妇，氨基糖苷类对孕妇的使用会引起不可逆的先天性耳聋[见警告和注意事项（5.5）和在特定人群中的使用（8.1） ]。

哺乳期：

建议女性监测母乳喂养的婴儿的腹泻和/或血便[请参见在特定人群中的使用（8.2） ]。

发行人：
诺华制药公司
新泽西州东汉诺威07936

©诺华

T2018-120

该患者信息已获得美国食品和药物管理局的批准。

Revised: 10/2018

© Novartis
T2018-121

使用说明

Tobi (TOH-bee)
(tobramycin inhalation solution)
for oral inhalation use

Read this Instructions for Use before you start using Tobi inhalation solution and each time you get a refill.可能有新的信息。本传单不能代替您与医疗保健提供者谈论您的医疗状况或治疗方法。

Tobi is made for inhalation using a PARI LC PLUS™ Reusable Nebulizer and a DeVilbiss® Pulmo-Aide® air compressor. Tobi can be taken at home, school, or at work. The following instructions tell you how to use the DeVilbiss Pulmo-Aide air compressor and PARI LC PLUS Reusable Nebulizer to administer Tobi.

You will need the following supplies (See Figure A) :

•

1 Tobi plastic ampule (Tobi is packaged with 4 ampules in each foil pouch)

•

DeVilbiss Pulmo-Aide air compressor

•

PARI LC PLUS Reusable Nebulizer

•

Tubing to connect the nebulizer and compressor

•

Clean paper or cloth towels

•

Nose clips (optional)

(Figure A)

It is important that your nebulizer and compressor function properly before starting your Tobi therapy.

Note: Read the manufacturer care and use instructions for important information.

Prepare Your Tobi for Inhalation Therapy

Step 1: Wash your hands thoroughly with soap and water.

Step 2: Open the foil pouch.

Step 3: Separate 1 Tobi ampule by gently pulling apart at the bottom tabs (See Figure B) . Place the remaining Tobi ampules in the refrigerator.

(Figure B)

Step 4: Check the expiration date stamped on the Tobi ampule (See Figure C) . Do not use the Tobi ampule if the expiration date has passed.

(Figure C)

Step 5: Check that the Tobi ampule medicine is clear and does not have particles.

•

Unrefrigerated Tobi, which is normally slightly yellow, may darken with age. This color change does not mean there is any change in the quality of the medicine.

•

Do not use the Tobi ampule if the medicine is cloudy or has particles.

•

Throw it away and get a new one.

Step 6: Lay out the parts of a PARI LC PLUS Reusable Nebulizer package on a clean, dry paper or cloth towel. You should have the following parts (See Figure D) :

•

Nebulizer Top and Bottom (Nebulizer Cup) Assembly

•

Inspiratory Valve Cap

•

Mouthpiece with Valve

•

Tubing

(Figure D)

Step 7: Remove the Nebulizer Top from the Nebulizer Cup by twisting the Nebulizer Top counter-clockwise, and then lifting off (See Figure E).

(Figure E)

Step 8: Place the Nebulizer Top on the clean paper or cloth towel by standing the Nebulizer Cup upright on the towel (See Figure F).

(Figure F)

Step 9: Connect one end of the tubing to the compressor air outlet (See Figure G). The tubing should fit tightly.

(Figure G)

Step 10: Plug in your compressor to an electrical outlet (See Figure H) .

(Figure H)

Step 11: Open the Tobi ampule by holding the bottom tab with 1 hand and twisting off the top of the Tobi ampule with the other hand (See Figure I). Be careful not to squeeze the Tobi ampule until you are ready to empty all the medicine into the Nebulizer Cup.

(Figure I)

Step 12 : Squeeze all the medicine of the Tobi ampule into the Nebulizer Cup (See Figure J) .

(Figure J)

Step 13: Replace the Nebulizer Top. To replace the Nebulizer Top insert the Nebulizer Top into the Nebulizer Cup with the semi-circle halfway down the stem of the Nebulizer Top facing the Nebulizer Outlet. Turn the Nebulizer Top clockwise until securely fastened to the nebulizer Cup. (See Figure K).

(Figure K)

Step 14: Push the Mouthpiece straight onto the Nebulizer Outlet (See Figure L) .

(Figure L)

Step 15: Firmly push the Inspiratory Valve Cap straight down onto the Nebulizer Top (See Figure M). The Inspiratory Valve Cap will fit tightly.

(Figure M)

Step 16: Hold the Nebulizer Cup upright and firmly push the free end of the tubing from the compressor to the Air Intake on the bottom of the Nebulizer Cup (See Figure N). Make sure to keep the Nebulizer Cup upright.

(Figure N)

Giving your Tobi Inhalation Therapy

Step 17: Turn on the compressor (See Figure O) .

(Figure O)

Step 18: Check for a steady mist from the Mouthpiece (See Figure P). If there is no mist, check all tubing connections and make sure that the compressor is working properly.

(Figure P)

Step 19: Sit or stand in an upright position that will allow you to breathe normally. Place the Mouthpiece between your teeth and on top of your tongue and breathe normally only through your mouth (See Figure Q). Nose clips may help you breathe through your mouth and not through your nose. Do not block the airflow with your tongue.

(Figure Q)

Step 20 : Keep breathing in your Tobi medicine for at least 15 minutes to get your full dose. Continue therapy until all your Tobi medicine is gone, and there is no longer any mist being made. You may hear a sputtering sound coming from the Mouthpiece when the Nebulizer Cup is empty. The entire Tobi therapy should take about 15 minutes to complete.

If you are interrupted, need to cough or rest during your Tobi treatment, turn off the compressor to save your medicine. Turn the compressor back on when you are ready to restart your treatment.

Follow the nebulizer cleaning and disinfecting instructions after completing your therapy.

After your Tobi Inhalation Therapy

Cleaning Your Nebulizer

To reduce the risk of infection, illness or injury from contamination, you must thoroughly clean all parts of the nebulizer as instructed after each treatment. Never use a nebulizer with a clogged nozzle. If the nozzle is clogged, no aerosol mist is made, and your therapy will not be as effective. Replace the nebulizer if clogging occurs.

1）

Remove tubing from nebulizer and disassemble nebulizer parts.

2）

Wash all parts (except tubing) with war